探討微波消融術聯合傳統開放手術治療甲狀腺結節的臨床效果

王西山，劉黎明

（許昌醫院 外科,河南 許昌 461000）

臨床中大部分甲狀腺結節都屬于良性,僅有約4%的是惡性結節,而且以女性患者居多。在以往的治療中以開放手術為主,能將結節切除,恢復健康,但是結節有著分布散、大小懸殊、多發等特點,如果是小結節難以經開放手術切除干凈,約有12%～23%的患者需要進行二次手術［1］；如果為了追求一次性切除,將損傷較多的正常組織,進而出現喉返神經損傷、組織粘連、降低甲狀腺功能等不良情況,術后患者不得不長期服用甲狀腺素維持相應功能［2］。微波消融術的應用有效彌補了傳統開放手術的不足,不過如果是超聲影像不清晰、臨近喉返神經的結節,治療效果也存在局限性［3］。本研究為了讓甲狀腺患者得到更好的治療,將兩種手術方式聯合使用,以期達到揚長避短的效果,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2018 年2 月至2019 年4 月在許昌醫院進行手術治療的甲狀腺結節患者中篩選76 例為研究對象,通過數字標注法平均分成兩組,各38 例。參照組男11 例,女27 例；年齡33～74 歲,平均（51.36±8.25）歲；15 例單發,23 例多發。研究組男10 例,女28 例；年齡32～75 歲,平均（51.42±8.17）歲；16 例單發,22 例多發。比較兩組研究對象的一般資料,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審批。

1.1.1 納入標準 均經過細胞學檢查、超聲檢查確診；經實驗室檢驗,游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素處于標準范圍；患者及家屬均對此次研究知情,并主動簽署書面協議書。

1.1.2 排除標準 慢性淋巴細胞甲狀腺炎者；急性化膿性甲狀腺炎者；結核病所致的甲狀腺結節者；轉移癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺乳頭狀瘤等惡性結節者；需要進行甲狀腺雙側次全切除或全切除者；肝腎等器官功能嚴重不全者。

1.2 方法

兩組患者手術前均進行常規的檢查,包括心電圖、喉鏡、各項生命體征、凝血功能、尿常規、血常規等；同時術前1 d 備皮。

1.2.1 傳統開放手術（參照組） 術中患者呈仰臥體位,在肩下放置軟墊,行全身麻醉。順著皮膚紋理做弧形切口,手術切口位于胸骨切跡上2 cm 位置,長度約5 cm,逐層切開,從喉結處開始游離頸闊肌,直到胸鎖關節,沿著正中線將舌骨下肌群切開,充分暴露甲狀腺結節,將其切除。手術完畢使用可吸收線逐層縫合。

1.2.2 微波消融術聯合傳統開放手術（研究組）手術根據甲狀腺結節情況選擇不同的治療方式,若結節直徑超過5 cm 或結節靠近氣管則進行開放手術,手術方式與參照組相同；若結節直徑≤5 cm則進行微波消融術。微波消融術手術方法：術中患者呈仰臥體位,在肩下放置軟墊,將微波消融治療儀的輸出功能調整為50 W,探頭頻率調整為2 500 MHz,采用脈沖與連續發射方式；對結節周圍、針道、皮膚進行局部麻醉,將0.9%氯化鈉注射液與2%利多卡因制成混合液分離甲狀腺和甲狀腺后間隙、食管間隙,甲狀腺和頸動脈間隙,在此區域產生“液體隔離帶”,預防發生熱損傷；先在穿刺點做小切口,在超聲引導下,將微波針經皮刺入結節內,功率調整到35 W,行多點、多面移動式消融,直至全部結節被熱能量產生的強回聲覆蓋；如果結節內有囊性病變,先抽出部分囊性液化,再微波消融實性成分和多囊壁,消融前后分別穿刺活檢囊實性結節或最大結節；消融完畢利用超聲觀察充盈缺損范圍內的消融情況,如果消融不完全再次補充,如果消融完全則手術結束；在穿刺點貼上創可貼,告知患者按壓至少15 min。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的手術效果,指標包括術中出血量、手術時長、住院時長。②評估兩組患者手術前后的甲狀腺功能,分別在手術前1 天和術后1 個月在空腹狀態下采集3 mL 靜脈血,分離血清后,通過化學發光法檢驗促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。③統計兩組患者術后并發癥情況,包括術后活動性出血、暫時性聲嘶、音調降低。

1.4 統計學方法

利用統計學軟件SPSS 21.0 整理所有數據。計數資料以百分率（%）表示,組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示,組間比較行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

研究組的術中出血量少于參照組,手術時長及住院時長均短于參照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標變化比較

術前1 d 兩組患者各項甲狀腺功能指標比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月參照組的各項指標均明顯降低,且低于研究組,兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

研究組術后并發癥發生率為2.63%,參照組為15.79%,比較差異有統計學意義（χ2=3.956,P=0.047）。見表3。

表1 兩組患者手術指標比較 （n=38,）

表1 兩組患者手術指標比較 （n=38,）

表2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標變化比較 （n=38,）

表2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標變化比較 （n=38,）

表3 兩組患者術后并發癥情況比較 （n=38）

3 討論

患上甲狀腺結節后應及時進行手術切除,避免對甲狀腺功能產生影響。傳統的手術方式是開放手術,會造成局部較大創傷,愈合后會形成瘢痕,破壞頸部美觀,當今社會人們的審美需求日益增加,傳統開放手術已難以讓患者滿意［4］。而微波消融術的興起可彌補這一不足,手術中利用超聲引導,將帶有微波能量的針穿透到結節內,利用微波熱效應讓病灶細胞凋亡,達到消融的效果［5］；另外,微波能量還可促進消融范圍內的淋巴循環和血液循環,增強輻射區組織代謝能力,促進組織修復和再生,縮短術后恢復時間［6］。不過微波消融術與傳統開放手術同樣存在一定風險,如果將兩種手術聯合使用,既能保證結節清除效果,還能降低手術風險,減輕手術痛苦［7］。聯合使用能最大程度縮小傳統手術切口,在單側行甲狀腺次全切除,而微波消融術能有效清除小結節,最大程度降低創傷,縮小手術瘢痕,提高手術安全性［8］。

本研究中,采用微波消融術聯合傳統開放手術治療的研究組,與單純進行傳統開放手術的參照組相比較,術中失血量少、手術時長短、住院時長短（P＜0.05）；另外,研究組術后并發癥發生率僅為2.63%,參照組為15.79%,組間差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見,聯合手術的應用能讓患者接受更精準的治療,如果結節直徑較小,可避免開放手術帶來的創傷和痛苦,同時不易損傷結節附近組織,減少了暫時性聲嘶、音調降低等并發癥的發生風險。本研究結果還顯示,術后1個月研究組患者的各項甲狀腺指標均高于參照組（P＜0.05）。說明與單純傳統開放手術相比較,聯合手術不易影響患者的甲狀腺功能,因為術中最大程度保留了結節附近正常的甲狀腺組織,不破壞甲狀腺功能儲備,所以患者手術前后TSH、FT4、FT3 各項指標變化不大。

綜上所述,甲狀腺結節治療中微波消融術聯合傳統開放手術的效果更加確切,能取兩者之長處,達到優勢互補效果,進而減少術后并發癥,更好地維持患者甲狀腺功能,在臨床中值得推廣應用。