探析預防性末端回腸造瘺對高危因素低位直腸癌患者保肛手術中的臨床應用價值

靳峰

（濟源市人民醫院 胃腸外科,河南 濟源 459000）

直腸癌是臨床消化道常見的一種惡性腫瘤。隨著人們飲食結構和生活習慣的變化,該病的發病率逐年提升,其嚴重損傷患者的身心健康,并增加死亡風險［1］。臨床針對直腸癌主要以外科手術切除為主,而現今手術技術的發展和人們生活質量的提升,直腸癌保肛手術在臨床中使用率較高,且手術成功率也隨之增長［2］。然而在實際操作中吻合口瘺發生風險也較高,有臨床資料提示,保肛術后吻合口瘺率約為10%～20%,故減少吻合口瘺的發生十分關鍵。臨床實驗顯示,預防性造瘺術能夠改善以上癥狀［3］。本文對高危因素低位直腸癌患者保肛手術中應用預防性末端回腸造瘺的臨床效果進行研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月濟源市人民醫院收治的56 例高危因素低位直腸癌保肛手術患者,按不同的造瘺方式分為實驗組和對照組,每組28 例。其中,實驗組男性16 例,女性12 例；年齡49～77 歲,平均年齡（62.4±3.6）歲；腫瘤下緣到肛緣平均距離為（3.94±0.78）cm；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例,Ⅲ～Ⅳ期16 例。對照組男性17 例,女性11 例；年齡51～77 歲,平均年齡（64.6±3.1） 歲；腫瘤下緣到肛緣平均距離為（3.47±0.84）cm；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期11 例,Ⅲ～Ⅳ期17 例。納入標準：①通過臨床檢查全部確診,且與相關診斷標準相符；②符合手術指征；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①臨床資料不完整；②機體臟器功能嚴重衰竭；③凝血功能異常；④合并其他們惡性腫瘤。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡及TNM 分期等基線資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者全部開展超低位直腸癌保肛手術,通過五孔發法進腹查探,確定符合手術指征后開展手術；對腸系膜下動靜脈使用超聲刀分離并切斷根部,對下腹下神經叢進行保護,并將相鄰位置的淋巴脂肪組織清除。進入盆腔臟層、壁層疏松結締組織縫隙,并按著該縫隙進行銳性解剖,靠近盆壁后將兩邊側韌帶切除。前側則銳性分離Denonvillier 筋膜并逐漸向前,女性患者需多加對陰道后壁的保護,而男性則多加及前列腺和精索腺的保護。對直腸向下牽拉到肛提肌,發現直腸肛管裂孔,在腫瘤下邊約1～2 cm 位置對直腸通過Endo-GIA 進行離斷,閉合遠殘端,并出現直角,吻合口為直角點。離病灶上側約10 cm 位置將乙狀結腸切斷,將小橫切口做于恥骨長側約2～3 cm位置,之后將直腸取出。在近端結腸置入約29～31 mm 的吻合口底釘座,腸吻合還納入腹后將切口閉合,創建氣腹后吻合。將0.9% 氯化鈉NaCl溶液灌注盆腔中,之后通過肛門充氣,檢查吻合口是否出現滲漏情況。沖洗和重建盆地,并置入引流管。

1.2.1 對照組 未行末端回腸造瘺術。

1.2.2 實驗組 行預防性末端回腸造瘺術,具體操作如下：將約3～4 cm 縱向切口做于右下腹,進入腹腔后將離回盲位置15～20 cm 的回腸末端通過卵圓鉗夾出腹壁外,在回腸系膜置入硬性橡皮管,起支撐作用,橫向切開回腸一半,外翻斷端腸壁；同時和皮膚縫合,以形成雙腔造口,用作造口回納。

兩組患者術后開展靜脈營養支持和抗感染治療。對造瘺患者手術后1 d 使用流食,未造瘺患者初次排氣后使用流食。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療費用、住院時間、引流管拔除時間、肛門排氣時間及吻合口瘺發生率情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示,比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療費用、住院時間、引流管拔除時間及其肛門排氣時間比較

實驗組治療費用、住院時間、引流管拔除時間及肛門排氣時間少于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療費用、住院時間、引流管拔除時間及其肛門排氣時間比較 （n=28,）

表1 兩組治療費用、住院時間、引流管拔除時間及其肛門排氣時間比較 （n=28,）

2.2 兩組術后吻合口瘺發生率比較

實驗組患者術后無吻合口瘺現象發生；對照組患者術后有5 例（17.86%）吻合口瘺發生。兩組術后吻合口瘺發生率比較,差異有統計學意義（χ2=5.490,P=0.019）。

3 討論

隨著直腸癌全直腸系膜切除術技術的不斷發展,特別是近些年微創手術的廣泛應用,使患者的低位直腸癌保肛手術成功率顯著增加,臨床治療低位直腸癌由根治發展為保肛根治［4］。臨床針對低位直腸癌保肛患者常以腹腔鏡直腸癌根治術為主,有較為顯著的臨床療效,但是術后極易產生吻合口漏等并發癥,是臨床醫師困擾已久的問題之一。當患者出現吻合口漏情況后,開展造瘺手術會增加治療難度和生命風險,進而增加新的并發癥發生風險；而一些患者病情危重,不符合保肛和造瘺指征［5］。

患者手術中引起吻合口漏的因素較多且繁瑣復雜,主要包括：①手術前未充足準備；②未有效改善和治療患者營養不良情況,如貧血、低蛋白血癥等；③部分患者極易合并糖尿病；④開展直腸癌全直腸系膜切除術過程中,病灶遠端切除直腸系膜面積較大,抑制了殘端直腸血供,進而有缺氧、缺血癥狀存于吻合口部位；⑤病灶部位低位吻合,會顯著增加盆底盆腔縫隙,該位置極易殘留大量積液和血凝塊,進而引起感染癥狀,延長吻合口恢復時間［6-7］；⑥吻合過程中,如無法有效預算腸管殘端長度,會顯著擴張吻合口張力；⑦患者手術后短期內無排便反應,會致使肛管直腸集聚糞便,致使其無法有效排出,以及或者手術后初期排便頻率增加等,全部會增加吻合口直腸中的壓力,將吻合口撐裂引起瘺。與此同時,吻合器操作不當和質量問題與吻合口漏密切相關［8］。負壓吸引引流也是誘發因素之一,經臨床經驗顯示,低壓吸引操作正確可有效避免吻合口漏；同時還有利于患者及早康復［9］。隨著臨床技術的發展,預防性末端回腸造瘺廣泛用于直腸癌保肛手術中,該方案能夠加速患者恢復,有利于早下床活動,此外術后第1 天患者就可使用流食,可減少術后營養不良情況［10］。

本實驗結果顯示,實驗組治療費用、住院時間、引流管拔除時間及肛門排氣時間少于對照組,實驗組吻合口瘺發生率少于對照組,且比較有差異,說明開展預防性末端回腸造瘺術,能夠減少引流拔管時間、進食時間及肛門排氣時間,縮短康復時間,進而減少患者經濟負擔。主要是造瘺手術優勢較大,可徹底轉流糞便,有助于患者及早進食,與快速康復外科理念相符。與結腸造瘺相比,其不易產生多種并發癥,如造口旁疝、壞死、異味、感染、回縮及脫垂等。此外該造瘺護理簡單且極易控制流量,同時還能夠減少患者創傷,僅在腹部有一造口切口,可減輕患者痛苦,有利于患者及早下床活動,還納簡單且回納后無顯著異常情況。

綜上所述,保肛手術用于高危因素低位直腸癌患者,會顯著增加術后吻合口漏發生率；而開展預防性末端回腸造瘺,能夠減少患者排氣時間、引流時間及住院時間,以加速患者康復,減少其治療費用。