腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術治療小兒腹股溝疝的效果及對血清炎性細胞因子水平的影響

劉博，徐永俊，張紅永

（睢縣人民醫院 普外科,河南 睢縣 476900）

經腹股溝區疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝最基本的術式,但因其容易對腹股溝管解剖結構進行破壞,容易造成小兒周圍神經損傷而加重炎癥反應使并發癥發生率增加,對患兒預后影響大［1］。隨著腹腔鏡技術的發展,微創手術治療得到了廣泛應用。腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術是可在腹腔鏡直視下進行且創傷較小的手術方式,其對小兒腹股溝疝具有較好的效果。本研究對收治的腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術治療進行比較研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年9 月至2019 年9 月睢縣人民醫院收治的64 例腹股溝疝患兒作為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組32 例。對照組男20 例,女12 例；平均年齡（4.21±1.03）歲；發病位置：單側20 例,雙側12 例。觀察組男22 例,女10 例；平均年齡（4.19±1.04）歲；發病位置：單側22 例,雙側10 例。納入標準：①符合手術指征；②經影像學確診；③初次發病。排除標準：①合并肝、腎等器質性疾病；②合并手術禁忌癥；③凝血功能障礙；④合并疝內容物嵌頓。本研究通過醫院倫理委員會批準,患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡及發病位置等臨床資料比較,差異無統計學（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒于入院后完善相關檢查并行手術治療。

1.2.1 對照組 接受傳統手術治療：患兒進入手術室并進行全身麻醉,常規消毒手術部位并在下腹部第二橫紋處作約為3 cm 切口,并充分暴露精索；將疝囊游離至疝頸部后高位結扎,結扎完畢后逐層關閉切口。

1.2.2 觀察組 予以腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術治療：全身麻醉等同對照組,在臍皺褶下緣作小切口,并根據患兒年齡調整人工氣腹壓力以利于觀察疝情況。調整患兒為頭低足高位,并在腹橫紋上內環口切開2 mm,其中對男患兒將疝氣針芯與絲線連接并刺入腹膜下筋膜層,依次對輸精管、腹膜進行分離；然后在輸精管、精索血管穿透后腹膜入腹,并退出內芯將絲線留置于腹膜外間隙。女患兒按照同樣的方法處理子宮圓韌帶,將疝針內芯退至腹膜外內環口的穿刺點處,使將疝氣針沿內環口外側腹膜外繞行半圈后進入腹膜外間隙,并勾住結扎線；將絲線環繞疝囊頸,并在體外收緊打結,在皮下埋結。結束后釋放氣腹退出腹腔鏡。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患兒治療效果。②血清炎性細胞因子水平：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測手術前及術后12 h 炎性因子水平,包括白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。③兩組并發癥情況,如皮下氣腫、陰囊水腫、切口積血及切口感染發生情況。

1.4 評價標準

治療效果：①傷口愈合好且臨床癥狀消失無并發癥發生為顯效；②臨床癥狀基本消失且僅有輕微并發癥為有效；③臨床癥狀無改善且出現嚴重并發癥為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.1 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示,比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后總有效率情況

觀察組治療后總有效率較對照組高,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較

兩組患兒術后TNF-α、IL-6 及CRP 水平較術前升高,且觀察組升高幅度小于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒治療后總有效率情況 ［n=32,n(%)］

表2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較 ［n=32,］

表2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較 ［n=32,］

注：?與同組術前比較,P＜0.05。

2.3 兩組患兒術后并發癥發生情況

觀察組術后并發癥總發生率較對照組低,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況 ［n=32,n(%)］

3 討論

在治療小兒腹股溝疝中,傳統的經腹股溝區疝囊高位結扎術因對腹股溝進行充分暴露,可有效增大手術操作范圍而取得一定的治療效果。但其手術創傷較大,術中需對腹股溝管、精索等重要結構進行解剖,容易對腹股溝中重要神經、血管等生理解剖結構造成損傷,且對近端疝囊游離過程中增加了損傷腹股溝周圍組織的風險,故對小兒生殖系統傷害較大。尋求更為有效的治療方式是改善腹股溝疝患兒預后的關鍵。

隨著醫學技術的發展,微創手術治療的效果得到了充分肯定。腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術是采用肚臍作為觀察孔,對患兒創傷小,可在腹腔鏡直視下利用疝鉤針在腹膜外形高位結扎內環,不需要對腹股溝管、精索等重要結構進行解剖,避免了對神經及血管的損傷,確保腹股溝解剖結構及生理功能的完整性,從而降低了手術創傷及術后并發癥的發生。

本研究中,觀察組治療后總有效率較對照組高,且比較有差異。說明了與傳統經腹股溝區疝囊高位結扎術相比,腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術可提高治療效果［2］。究其原因：腹腔鏡手術視野清晰,術中不需要對疝囊進行游離處理,避免對腹股溝周圍組織進行反復穿刺,而是保證穿刺針經同一隧道進行操作,有效避免了對神經肌肉等組織進行結扎,保證了腹膜的完整性,從而提高了治療效果。

手術創傷造成的應激反應可通過神經內分泌及免疫系統對中性粒細胞及血管內皮細胞進行激活,從而釋放炎性介質導致機體發生炎性損傷而影響患兒康復進程。CRP 是臨床反應炎癥水平的敏感指標,是由肝臟合成的蛋白,當機體發生感染、炎癥后其水平將迅速升高［3］。IL-6 是在中樞神經系統中具有雙重作用的B 細胞刺激因子,大量分泌的IL-6 參與炎性反應。TNF-α 是具有生物學功能且可參與機體免疫應答及炎癥反應的細胞因子,可直接引起炎性損傷并促進炎癥因子的釋放而導致炎性程度加重［4］。本研究中,兩組患兒術后上述炎癥因子水平均較治療前升高,但觀察組升高幅度較對照組小,比較有差異,說明對腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術對其創傷更小且對機體的炎性應激損傷?。?］。究其原因：腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術未打開臍環及破壞其解剖結構,對腹股溝結構破壞較小,僅在臍環下端作一小切口；且術中在腹腔鏡直視下有利于牽線疝氣針通過輸精管、腹膜間隙等部位,手術處理更為精細,有效避免了損傷腹腔其他臟器,并且將疝氣針進行鉤線處理后才帶出體外,減少了對腹膜組織的破壞,從而有效避免了對機體產生較大的損傷,使其炎性水平較傳統手術更輕微。

因患兒年齡較小,體內組織系統相對成人較薄弱、纖細,筋膜層次以及解剖界限也與成人具有較大差別,且腹股溝處具有豐富的脂肪組織,故其術后并發癥發生率及疝復發率較高［6］。本研究中,觀察組術后并發癥總發生率較對照組低,比較有差異,說明腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術治療小兒腹股溝疝可降低術后并發癥發生率［7］。究其原因：傳統手術對患兒腹股溝解剖結構破壞大,導致軟組織、疝囊及精索內容物、腹股溝韌帶等結構出現不同程度的損傷,使術后出現陰囊水腫、腹壁神經損傷等一系列并發癥且復發概率大；而腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎術是在腹腔鏡直視下進行操作,且采用肚臍作為手術治療的觀察孔,創傷較小。另外術中可避免對腹股溝解剖結構破壞且不用對精索血管和輸精管進行剝離,有效避免了對該組織部位的神經損傷,術中可利用體位變化等措施對粘連網膜、腸管等組織進行有效的分離,從而減少了局部的組織粘連,降低了患兒術后并發癥發生率［8］。

綜上所述,腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結扎可提高治療效果,其術后炎癥反應輕、并發癥較傳統手術治療少,值得臨床推廣應用。