不同比重羅哌卡因在硬腰麻醉行剖宮產術對血流動力學及妊娠結局的影響

王志鋼，顏瑞龍

（海安市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600）

妊娠期孕婦的心血管、呼吸、血液、神經、消化和內分泌等系統(tǒng)的生理功能均發(fā)生較大的變化，增加了產科困難和風險，簡便易行、安全有效的麻醉是開展和保證剖宮產成功的前提，聯(lián)合硬膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSEA）顯效迅速、肌肉松弛完善、操作便捷，成為婦產科手術尤其是剖宮產手術最常用的的麻醉方法[1]。不同比重的麻藥對阻滯交感神經和擴張外周血管的效應不同，對血流動力學指標的影響較大，甚至會發(fā)生嚴重不良反應而影響妊娠結局。近年來，我們對CSEA行剖宮產中采用不同比重的藥液，觀察對麻醉效果和妊娠結局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月CSEA行剖宮產的90例產婦作為研究對象，均為正常妊娠，初產婦，具有剖宮產和CSEA適應癥；排除妊娠期并發(fā)癥，異常妊娠史，椎管麻醉史，重要臟器功能不全，凝血功能和智力障礙等。年齡21～32歲，平均25.7±2.3歲；體質量指數(shù)（BMI）22.3～27.6 kg/cm2，平均25.8±1.2 kg/cm2；孕周37～41周,平均39.2±1.1周；ASA分級Ⅰ級76例，Ⅱ級14例。將產婦隨機分成兩組，各為45例，一般資料比較具可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

①藥物配制：等比重藥液為羅哌卡因（廠商：宜昌人福藥業(yè)；國藥準字：H20103553）11.25 mg+瑞芬太尼（廠商：江蘇恩華藥業(yè)；國藥準字：H20143314）5 ug+生理鹽水2 mL制成；高比重藥液為羅哌卡因11.25 mg+瑞芬太尼5 ug+10%葡萄糖溶液2 mL制成。②麻醉方法：術前常規(guī)準備，連接無創(chuàng)心電監(jiān)護儀，建立靜脈通道。采取左側臥位，選擇L3～4或L2～3椎間隙為穿刺點，行硬膜外腔穿刺成功后用筆尖式穿刺針刺破硬膜；觀察有腦脊液流出后緩慢注入預先配制的等比重藥液，對照組注入高比重藥液，時間不低于50 s；拔出腰麻穿刺針后，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm備用。將產婦置于左傾15°位置，減少低血壓的發(fā)生；密切監(jiān)測產婦生命體征變化，持續(xù)給氧；術中若收縮壓低于90 mmHg或基礎血壓的20%，給予麻黃堿5～10 mg稀釋后靜脈注射；若心率低于60次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg稀釋后靜脈注射；出血量較多時加快補液，必要時輸入代血漿或者輸血。

1.3 觀察指標

①生命體征指標使用無創(chuàng)心電監(jiān)護儀，分別于麻醉前、麻醉10 min和40 min時，觀察平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SaO2）等指標。②麻醉效果指標：觀察麻醉起效時間、術中疼痛指數(shù)（VAS）、追加麻黃素率、不良反應率和新生兒窒息率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 生命體征指標變化的比較

麻醉前兩組的MAP、HR和SaO2等生命體征指標比較無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后10 min時，觀察組的變化幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉后40 min時兩組指標比較無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征指標變化的比較（±s）

表1 兩組生命體征指標變化的比較（±s）

組別 時 間 MAP（mmHg）HR（次/分） SaO2（%）觀察組（n=45）麻醉前 86.73±5.24 79.46±4.83 99.34±0.27麻醉后10 min 81.76±5.98 83.28±5.76 98.62±0.24麻醉后40 min 84.42±5.61 81.47±5.13 99.18±0.29對照組（n=45）)麻醉前 86.65±5.27 79.51±4.86 99.35±0.26麻醉后10 min 78.25±6.17 87.12±6.53 96.73±0.28麻醉后40 min 83.63±5.72 82.54±5.21 99.05±0.28

2.2 麻醉效果指標的比較

觀察組的麻醉起效時間明顯高于對照組，術中追加麻黃素率和不良反應率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的VAS和新生兒窒息率比較無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

妊娠期逐漸增大的子宮會壓迫脊椎，使脊髓發(fā)生一定程度的變形；妊娠期硬膜外的血管增粗，子宮收縮時腦脊液可向頭側逆流，使硬膜外腔和蛛網膜下腔相對狹小，增加了穿刺的難度，限制了局麻藥的劑量和濃度[3]。由于產婦的蛛網膜下腔和硬膜外腔相對狹小，外周血管增粗，高比重的藥液彌散較快，麻醉效應迅速出現(xiàn)，能更快地開展手術；但常可發(fā)生血壓和血氧飽和度下降、心率加快等血流動力學異常，增加了術中麻黃素和阿托品等急救藥物的使用率；麻醉后常需要抬高或搖低手術床改變產婦的體位，以便更好的控制麻醉平面。使用生理鹽水配制的等比重局麻藥液可以相對靜止在蛛網膜下腔和硬膜外腔內，一般不會發(fā)生上浮或下沉的現(xiàn)象，麻藥彌散的速度相對較慢，麻醉平面容易控制，無需要改變產婦的體位。

高比重的藥液由于彌散較快和阻滯范圍較廣，局麻效應消失相對較早，術中常需要追加麻藥以便維持麻醉效果；等比重藥液術中的麻藥彌散和阻滯較平穩(wěn)和持久，術中一般很少需要追加藥物，局麻藥的總用量減少，通過胎盤的劑量相對較小，對胎兒的呼吸循環(huán)抑制等毒性作用較低，改善了妊娠結局[4]。在本研究中，采用等比重藥液的觀察組麻醉起效時間慢于采用高比重的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明高比重藥液的彌散速度較快，適用于急診手術；觀察組的麻藥用量、術中追加麻黃素率和不良反應率，以及在麻醉后10 min時的血流動力學指標變化幅度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示出較好的安全性；兩組在麻醉后10時的血流動力學指標變化幅度，以及VAS和新生兒窒息率等指標無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種比重的藥液均能達到較滿意的麻醉效果，對妊娠結局無明顯影響。

綜上所述，等比重和高比重的羅哌卡因在CSEA行剖宮產中均能收到較好的麻醉效果，高比重藥液的起效較快，但等比重藥液更為平穩(wěn)和安全。