基于口胃管飼聯合量化食物稠度吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙功能恢復的護理干預評價

姚 巍，茆冬梅，朱春苗

（連云港市灌云縣人民醫院神經內科，江蘇 連云港 222200）

腦卒中是一種發病率、致殘率、病死率、復發率均極高的急性腦血管病，是由于各種原因發生的腦血管供血障礙而致局部腦組織缺血缺氧出現壞死或軟化灶，導致相應神經功能缺損而出現臨床各種神經功能障礙的癥狀[1]。吞咽功能障礙是卒中后常見的臨床癥狀及主要后遺癥，表現為飲水嗆咳、誤吸、進食困難等，可導致營養攝入障礙，嚴重影響患者營養狀況及身心康復[2]。目前，針對腦卒中吞咽障礙所采取的傳統長期留置胃管管飼模式，是腦卒中患者綜合治療的主要手段之一。但是長期留置胃管管飼常可導致相關并發癥的發生，如吸入性肺炎、腹瀉、呃逆、食管狹窄、營養不良等。因此，臨床上對多種間歇管飼模式、吞咽訓練等改良技術的研究具有重要的臨床意義[3-4]。我院神經內科護理組在對腦卒中早期吞咽障礙患者實施基于口胃間斷管飼基礎聯合量化食物稠度的攝食吞咽訓練干預模式，收效滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市灌云縣人民醫院神經內科2019年01月～2019年12月收治的早期吞咽功能障礙腦卒中患者60例，隨機均分為對照組和觀察組，各30例。納入標準：（1）符合中華醫學會神經病學會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]腦卒中診斷標準，且均經頭顱CT/核磁共振證實存在急性腦梗死或腦出血灶；（2）發病時間14d內，患者病情穩定，認知功能正常，能理解和配合醫護人員；（3）經功能性經口攝食FOIS 判斷為2～3級吞咽障礙。排除標準：（1）排除口鼻咽喉病，合并肝腎功能不全及嚴重營養不良患者；（2）合并認知障礙及精神類疾病；（3）入院時即并發肺部感染。其中對照組男19例，女11例，年齡35～81歲，平均（58.32±10.12）歲；平均病程（8.98±2.34）d；FOIS分級：2級19例，3級11例；病種：腦梗死18例，腦出血12例。觀察組男20例，女10例，年齡36～82歲，平均（58.86±10.54）歲；平均病程（8.45±2.12）d；FOIS分級：2級20例，3級10例；病種：腦梗死17例，腦出血13例。患者及家屬均知情同意主動配合。兩組患者臨床資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施傳統長期留置胃管營養管飼模式，經鼻置入復爾凱鼻胃管（長度45～55 cm）后遵醫囑間歇鼻飼流質和水，最常用流質為常溫下能全力腸內營養液，1次/4 h，200 ml/次。利用流體學知識，鼻飼時使頭、軀干處于高位以防止逆流、誤吸。鼻飼配合早期吞咽功能康復訓練，主要措施為咽部持續冷刺激，還可配合練習空吞咽及點頭式吞咽動作訓練[6]。

1.2.2 觀察組

間歇口胃管飼基礎上，聯合量化食物稠度攝食吞咽訓練模式。具體包括：（1）間歇性口胃管飼：患者取坐位或半坐臥位（床頭＞45°），選取合適型號營養管經口腔插入胃內，深度為45～55 cm，判斷胃管在胃內后注入無渣流質勻漿食物、果汁、水或者藥物后，指導患者屏氣后拔出胃管。每天置管3～6次，每次注入200～250 mL[7]。（2）量化食物稠度的攝食吞咽訓練：①先期管飼后指導患者做鼓腮、吐氣等收縮頰部肌肉的面頰肌訓練動作，以及噘嘴、咂唇、舌上下左右左右擺動、吸吮等唇舌肌訓練動作，或者以冰凍好的大頭棉簽擦拭患者兩側咀嚼肌，然后依次擦拭患者軟腭、鄂弓、舌根及咽后壁。每日2次，每次20 min。棉簽冰刺激結束后，清潔口腔后給予飲水訓練，從1 mL、2 mL、3 mL開始，自少量到多量，循序漸進，以患者不出現嗆咳為準[8]。②糊狀食物攝食訓練：患者飲水不出現嗆咳后，采用蒸雞蛋羹、酸奶制品、蔬菜泥、碎肉粥、水果泥、碎肉、豆腐腦、藕粉、芝麻糊、碎面條等營養豐富的食材制作蛋羹、糖漿、布丁狀食物，協助患者取端坐位或半坐臥位（床頭30～60°），操作者位于患者健側，依次給予布丁狀食物、蛋羹、糖漿狀食物分別5 mL、10 mL、20 mL，食物送至健側，囑患者一口咽下，注意觀察患者咽下后是否發生嗆咳、聲音改變、血氧飽和度下降情況。健側喂食易刺激舌咽部，糊狀食物不易松散，密度均勻，粘性適當，通過食團向舌根運送而引起吞咽動作，減少反流及誤吸。從一口量逐漸加量，可減少食物從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽情況，不足一口量反而會因刺激不夠而難以誘發吞咽反射[9]。③患者接受攝食訓練時要保持正確的體位，食物形態、用量和質量都要保證安全，喂食速度不宜過快，不宜過量，進食后保持體位0.5～l h，之后再進行翻身等操作。

1.3 評價指標

患者入院當天和治療30d后分別進行吞咽障礙、日常活動能力及營養指標評估和管飼相關并發癥：（1）采用功能性經口攝食量表（FOIS）進行吞咽功能評價，FOIS將吞咽障礙嚴重程度分為7級：1級者完全不能經口進行，為最嚴重，7級正常[10]。（2）采用改良Barthel指數評分評估日常生活活動能力[11]，滿分100分，＜20分為嚴重依賴；20～40分部分依賴；40～60分為偶爾依賴；＞60分為不依賴。（3）營養指標包括：①身體質量指數BMI[12]，18.5～23.9表示正常，17～18.4表示潛在營養不良，＜17表示營養不良。②實驗室檢查項目包含血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）。 （4）管飼并發癥評估：包括吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、便秘、焦慮不安、水電解質紊亂等情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組干預前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養狀況比

較入院時，兩組患者FOIS評分、改良Barthel評分及營養狀況個指標比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院30d后，觀察組FOIS評分及改良Barthel評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組營養狀況各指標改善的幅度（BMI、Hb、TP、ALB）均明顯優于對照組。見表1。

2.2 兩組管飼相關并發癥比較

治療30 d后兩組管飼相關并發癥；觀察組發生腹瀉2例，腹脹2例，便秘3例；對照組發生腹瀉6例、腹脹6例，吸入性肺炎3例，便秘2例，水電解質紊亂2例，組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

隨著中國國民經濟水平的快速發展，人民群眾的醫療保障得到了明顯改善。各級醫院的醫療條件和診治技術水平也在不斷提高，政府對心血管疾病的三級預防宣傳教育以及健康行動也在不斷加強。大眾對H型高血壓等導致卒中的危險因素的認識水平及卒中早期救治的理念都發生了很大改變。因此，近年來的中國卒中流行病學最新數據顯示，我國腦卒中死亡率逐年已呈下降趨勢。但縣級醫療機構承擔了農村地區防控腦卒中的重點工作，也是卒中患者臨床康復的主力軍，對降低卒中致殘率和死亡率有很大的促進[13]。

表1 兩組干預前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養狀況比較（±s）

表1 兩組干預前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養狀況比較（±s）

組別入院時 t P 干預30 d t P觀察組（n=30）對照組（n=30） 觀察組（n=30）對照組（n=30）FOIS評分 1.43±0.42 1.48±0.54 -0.400 0.690 6.12±2.26 3.32±1.53 5.6193 ＜0.0001改良Barthel評分 14.61±1.91 14.75±1.69 -0.3007 0.7647 45.88±4.97 26.76±4.34 15.8716 ＜0.0001 BMI 16.72±1.16 17.32±1.22 -1.9521 0.0558 22.81±2.27 17.71±2.21 8.8172 ＜0.0001 Hb（g/L） 96.34±5.16 99.14±6.65 -1.8220 0.0736 122.32±10.24 103.29±8.24 -7.9302 ＜0.0001 TP（ g/L） 58.52±5.45 59.28±5.31 -0.5471 0.5864 74.65±6.11 63.26±5.76 7.4295 ＜0.0001 ALB（ g/L） 32.56±2.26 33.24±2.38 -1.1348 0.2611 51.35±3.16 38.65±2.68 17.5836 ＜0.0001

表2 兩組管飼相關并發癥比較[n（%）]

腦卒中患者急性期約有51%～78%會因球麻痹或假性球麻痹而出現吞咽障礙情況，其中吞咽障礙導致物質攝入不足的發生率約為42%～67%，約50%患者可因吞咽障礙導致誤吸，其中1/3的誤吸可導致吸入性肺炎，甚至窒息或者死亡[14]。

本研究基于間歇口胃管飼基礎上聯合量化食物稠度攝食吞咽訓練護理干預技術，可顯著促進腦卒中吞咽功能恢復，減少管飼相關并發癥發生，明顯改善了患者營養狀況及生活活動能力。臨床上卒中主要后遺癥和護理難點就是吞咽障礙，急性期后做好吞咽障礙的早期篩查和評估，制定針對性的護理干預措施非常重要，而其中的飲食管理尤其重要，可有效遏制長期管飼時相關并發癥的發生，促進患者吞咽功能恢復，可有效改善患者營養狀況，提高患者生存質量[15]。