神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的Meta分析

宋少裕，黃純海*，秧茂盛，田 志，王 釗

（1.吉首大學醫學院，湖南 吉首 416000；2.湖南省吉首大學第一附屬醫院神經外科，湖南 吉首 416000）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）又稱原發性腦出血，是指非創傷性腦內血管破裂，導致血液在腦實質內聚集，其在腦卒中各亞型中的發病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二， 其起病急驟、進展迅速、病情兇險，已成為我國、甚至世界范圍內致死和致殘的首位疾病[1]。目前HICH主要通過內科保守治療和外科手術干預，美國心臟協會/美國中風協會自發性腦出血治療指南指出手術治療相對于保守治療對患者預后無明顯差異，但保守治療轉向手術治療的患者較多，手術治療在改善ICH引起的顱內高壓中起著重要作用[2]。目前HICH外科治療包括不同類型的外科手術，如神經內鏡手術（Neuroendoscopic surgery）、開顱手術（craniotomy）和立體定向吸引[3]。然而，哪種類型的外科手術最有利于腦出血的預后仍有待闡明。

在過去的幾十年里，開顱手術在腦出血中發揮了重要的作用，開顱手術是一種傳統的手術方法，通常采用大骨窗或小骨窗暴露和清除血腫，這種方法可以提供足夠的暴露，但也會增加對腦組織的損傷。隨著微創神經外科的發展，神經內鏡在治療腦出血、腦積水、腦腫瘤中得到了廣泛的應用[4]。許多研究表明，與傳統的開顱術相比，內鏡下血腫清除在減少對腦組織的損傷方面有一些優勢[3,5,6]。然而，也有報道指出相對于開顱血腫清除術內鏡下血腫清除在降低患者死亡率及預后方面沒有明顯的優勢[7]。近年來，神經內鏡在治療腦出血方面應用逐漸增加，但其效果仍存在爭議，且缺乏多中心，大樣本的臨床試驗，為進一步明確神經內鏡在HICH治療中的臨床療效，本研究采用循證醫學的方法，通過檢索國內外相關文獻研究，提取相關數據進行Meta分析，以評估神經內鏡與開顱手術對HICH患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準：

①研究類型：國內外公開發表的經神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的研究，文種限于中英文；②研究對象：納入高血壓腦出血患者，其國籍、種族、病程不限；③干預措施/對照措施：經神經內鏡治療組，開顱手術治療組；④結局指標：研究提供圍手術期再出血率、死亡率、手術時間等指標。

1.1.2 排除標準

①研究類型無法確認，無可用數據的文獻；②外傷、動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中等其他原因引起的腦出血；③無法獲取全文的文獻，綜述、會議報道等。

1.2 檢索策略

檢索中國知網全文數據庫 、中國維普全文數據庫（VIP）、萬方數據庫、Pubmed、The Cochrane Library和 EMbase 等數據庫，檢索時間為2015年1月～2019年12月，同時檢索納入文獻中涉及相關參考文獻，以減少符合納入標準文獻遺漏。中文關鍵詞包括“高血壓腦出血”、“原發性腦出血”、“基底節區腦出血”、“神經內鏡”、“開顱手術”、“鎖孔手術”、“血腫清除術”等，英文關鍵詞主題詞包括“cerebral hemorrhage”、“hypertension”、“basal ganglia”、“endoscope”、“craniotomy”等及其自由詞。

1.3 統計學方法

我們利用Review Manager 5.3生成的森林圖評價兩種手術方式臨床療效的差異，并利用stata 15.0評估發表偏倚。二分類變量用相對風險（relative risk，RR）表示，各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）。所有納入的文獻采用Q檢驗和I2檢驗進行統計學異質性檢驗，I2＜50%或者P＞0.10表示所包含的文章之間不存在顯著差異，數據將使用固定效應模型進行分析，否則將應用隨機效應模型。如果P＜0.05,則認為合并的RR是有統計學意義的。利用漏斗圖、Begg’s檢驗與Egger’s檢驗評估發表偏倚，如果P＞0.05則認為沒有發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程

本研究共檢索出相關文獻124篇，通過去除重復文獻（剩59篇）、排除綜述等文獻（剩56篇）、閱讀摘要（剩25篇）、閱讀全文（剩11篇）、排除2篇結局指標不一致文獻，最終納入meta分析文獻9篇[3,6-13]。文獻檢索流程圖見圖1。

2.2 數據提取和質量評估

共納入9篇文獻[3,6-13]，文獻均符合納入標準，均為隊列研究實驗。各研究納入病例數從34例至184例不等，共納入794例患者。所有相關數據由兩位本專業人員獨立提取。我們提取了以下信息:研究、發表年份、研究類型、手術方式、平均年齡、初始GCS評分等，納入文獻的基本情況見表1。

按照NOS量表評價納入研究的偏倚風險[14]，納入的9篇文獻中，1篇[8]研究得分為9顆星，2篇[3,12]研究得分為8顆星，4篇[6,7,9,10]研究得分為7顆星，2篇[11,13]研究得分為6顆星，均為6顆星以上，納入研究質量較高。具體評分如表2所示。

2.3 臨床結果和異質性

2.3.1 神經內鏡手術和開顱手術再出血的匯總分析

我們在含577名受試者的6項研究中，匯總分析了兩組再出血的數據。經過異質性檢驗，I2=0%＜50%，且Q檢驗的P=0.43＞0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質性不具有統計學意義。6個研究匯總的RR值為0.60，95%置信區間為0.28～1.28，Z=1.31，P=0.19＞0.05，兩組差異無統計學意義，提示經神經內鏡手術和開顱手術術后再出血無明顯差異。具體情況見圖2。

表1 納入文獻基本情況（±s）

表1 納入文獻基本情況（±s）

注：CT：開顱手術；NE：神經內鏡手術；①術后再出血；②術后死亡；③術后并發癥；④手術時間；⑤住院時間；⑥術后恢復情況

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表2 Quality assessment of NOS

2.3.2 神經內鏡手術和開顱手術術后死亡匯總分析

在通過分析包含794例受試者的9項研究的術后死亡數據發現，本次研究選擇的文獻之間的異質性不具有統計學意義（I2=0%＜50%，且Q檢驗的P=0.89＞0.1），9項研究匯總的RR值為0.47，95%置信區間為0.28-0.77，Z=2.94，P=0.003＜0.05，兩組差異有統計學意義，提示經神經內鏡手術患者死亡率低于開顱手術。具體情況見圖3。

通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖對稱且基于漏斗圖的Begg’s偏倚檢驗P=0.076＞0.05，Egger’s偏倚檢驗P=0.095＞0.05，提示納入研究不存在發表偏倚。漏斗圖見圖4。

3 討 論

HICH因其高發病率和高死亡率，已成為人類嚴重的健康負擔。對于大的顱內血腫，手術是至關重要的治療方法。出血后可能導致如炎癥反應、腦組織水腫、顱內高壓、顱內血流動力學改變甚至繼發腦疝形成等繼發損傷[15]。相關研究表明，早期手術有益于神經功能恢復及減少并發癥[5]。神經內鏡手術和開顱血腫清除術是治療HICH的不同方法，他們各有優劣。隨著微創理念的不斷深入，神經內鏡手術在高血壓腦出血應用越來越多。神經內鏡手術能在清晰視野下操作，創傷相對較小，可減少盲目操作。缺點是手術視野較小，對于術中徹底止血的能力有限[16]。開顱血腫清除術優點是可在直視下徹底止血，清除血腫及壞死液化的腦組織，缺點是創傷大、手術時間長、出血量多、危險性大[17]。

我們發現神經內鏡手術較開顱血腫清除術在降低死亡率方面更具優勢，雖然兩者都能達到清除顱內血腫，挽救患者的目的。然而神經內鏡手術可減少手術相關損害，縮短手術時間，另外，較低的手術并發癥發生率以及較好的腦組織保護也是降低死亡率的重要保障[18]。在降低術后再出血方面，我們發現神經內鏡手術和開顱血腫清除術無明顯差異。雖然神經內鏡手術視野相對較小，操作范圍有限，但隨著三維成像技術及術中導航技術的發展，使得神經內鏡手術定位更加精確，以彌補以上不足[19]。

本薈萃分析存在一些局限性:首先，所納入文獻均為回顧性隊列研究，無隨機對照文獻納入。其次，本研究納入的研究對象數量有限，這可能會增加結果偏倚。最后，未能分析不同手術方式對不同出血部位預后的影響。

4 結 論

本研究整合了經神經內鏡手術和開顱術對高血壓腦出血影響的文獻資料，并進行了薈萃分析。主要結果表明經神經內鏡與開顱血腫清除術術后再出血無明顯差異，但經神經內鏡手術患者死亡風險明顯降低。通過對這些數據的分析，我們發現這兩種方法各有優缺點，每種方法都有其適應癥，因此很難判斷哪一種方法更適合于HICH患者。因此，選擇個體化治療是一個重要的問題，它將受益于不同的方法。我們希望有更多的隨機對照試驗能夠在未來驗證神經內鏡治療顱內出血的有效性。