淺談無肝素透析的護理體會

單瑞華，王 云

（井陘縣醫院血透室，河北 石家莊 050300）

臨床中，血液透析屬于體外循環過程之一，由于在血液透析過程中和體外循環過程中，可能激活機體凝血系統，繼而導致形成血栓，導致血液丟失，最終堵塞透析器與管路，對血液透析治療效果產生影響。具體而言，在透析過程中，患者血液與穿刺針、靜脈內插管、導管及透析膜等體外循環裝置的內表接觸這些表面均有不同程度的致凝血性，可引起透析凝血。尤其在動靜脈壺內血液接觸空氣，更易發生凝血。發生凝血時，首先是血漿蛋白附著于血管通路內表面，繼之血小板發生黏附、聚集，釋放血栓素A2，從而激活凝血級聯反應，導致凝血酶形成、纖維蛋白沉積。嚴重的凝血會阻塞透析管路，妨礙體外循環繼續進行。一直以來，血液透析一直采用各種分子的肝素作為抗凝劑，但也會增加出血的危險性。

所以對有高危出血傾向、活動性出血患者或圍手術期患者、應用肝素有禁忌證（如肝素引起的血小板減少）這些患者必須采用無肝素治療，可降低出血風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年4月筆者所在科6例患者采用無肝素血液透析117例次。

1.2 血管通路

內瘺：6例

透析器：德朗16P透析器

治療時間：3 h 12例次、3.5 h 68 例次、4 h 37例次

血流量：200～230 ml/min

超濾量：2000～3200 mL

1.3 方法：

針對無肝素抗凝的操作方法，先來復習2010版sop。

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實施前給予4 mg/dL（20 mg/500 mL）的肝素鹽水預沖，保留20 min后，再給予生理鹽水500 mL沖洗；血液凈化治療過程中每30～60分鐘給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器。

1.3.1 透析器的預處理環節：

（1）相對無肝素：預沖的時候使用肝素，治療時不使用（未知量的膜吸附的肝素被沖下來）。

肝素是一種帶負電荷的氨基葡聚糖硫酸酯，而透析器的膜大部分帶負電荷。我們知道同性相斥，但是透析器的膜都帶有一定的吸附力，如果它們真的吸附在一起了，那500 mL的鹽水沖洗到底能不能完全沖掉殘余的肝素？（其目的是：讓透析膜肝素化的同時將殘余的肝素沖掉避免進入病人體內）。

這時又分2種情況：

①徹底無肝素：透析膜的肝素化成了空談。

②不徹底無肝素：透析膜吸附的未知量的肝素在治療中又被沖下來進入人體

（2）絕對無肝素：預沖及治療均不使用肝素。

1.3.2 治療中的沖洗環節

治療中的沖洗血泵速度：150 ml/min運轉。速度也是問題，太快了怕病人心衰，太慢了怕泵前血液停止時間過長。

假設治療4 h整個治療過程中需要沖洗生理鹽水600 mL（每隔40分鐘沖洗150 mL)，超濾量也相應增加600 mL，同時從患者動脈通路 至泵前補液管這段血液會因此導致停滯4次，每次約1分鐘左右。

我們分析以下細節：

（1）超濾增多：共需沖洗約600 mL，增加了超濾量。

（2）血液停滯：無肝素治療中沖洗行為會導致患者動脈通路至泵前補液管這段的血液停止流動4～5分鐘，這如果是報警停泵會讓人很緊張。

（3）小血栓積聚：大量的沖洗將附著在管路和透析器各處的小血栓集中到靜脈壺的濾網上從而形成較大的凝血塊。

（4）冷熱對抗：血路中的血液（血溫37度）遭遇150 mL室溫26度左右的鹽水。

由此結論：應該盡可能減少沖洗的次數和總量。

因此，我們分2種情況實施：

（1）首次無肝素治療：

按照sop要求高頻率沖洗。

目的：①對病人凝血狀態一無所知的情況下盡可能提前發現凝血避免血液丟失；②初步掌握病人治療中大致發生凝血的程度和時間。

（2）持續無肝素治療：

通過首次治療掌握的情況適當延長沖洗的頻率。

1.3.3 血泵流速的設置

無肝素治療中保持良好的血流量是保證治療順利進行的基礎條件。

教課書上建議大于250 ml/min。

臨床操作中，我們一方面根據醫囑，另一方面還得考慮病人實際的通路情況。切忌不能盲目調高血泵速度，一旦血泵速度超過了血管通路供給血流的能力，就會因負壓過大導致停泵報警 或管路中產生很多的微小氣泡。所以要選擇適合患者通路能力的血流量[2]。

監測動脈壓時保持動脈壓大于-200 mmHg

未監測動脈壓時保證動脈壺沒有抽吸現象。

1.3.4 治療過程

治療過程中我們可以使用手機或手電筒來照射靜脈壺，利用強光觀察凝血狀況。切忌不可以晃動靜脈壺，極可能造成附壁血栓脫落，堵塞而出現靜脈壓高報警。

1.4 觀察凝血情況

凝血分級，見表1。

表1 凝血分級

兩種不同的血凝塊：

看不到的血凝塊：由纖維蛋白和血小板構成。

可以看見的血凝塊：由纖維蛋白.血小板和紅血球構成。

1.5 臨床觀察指標

透析后出血情況。

2 護理體會

在血流量充足的血管實施穿刺，可有效避免在透析期間出現抽吸的問題，分析原因，主要是由于血流量抽吸期間極易導致機器發出警報和停泵，最終加大凝血頻率的情況。 針對行為活動難以有效控制的患者，在強化專人護理，必要的情況下可應用約束帶[3-4]。

總之，所有操作應建立在臨床經驗豐富、觀察巡視到位的基礎上，包括動脈壓、靜脈壓、Tmp,血液顏色改變、沖洗后凝血部位及程度的判斷。