急性肺栓塞罕見的心電圖改變1例

王清海，陳志君

（上海中冶醫院功能科心電圖室，上海 200941）

1 臨床資料

患者男性，77歲。主因排尿困難3年余，加重1周入院。入院診斷：（1）前列腺腫瘤待排；（2）高血壓3級（極高危）；（3）2型糖尿病。圖一為入院時心電圖，心電圖診斷：（1）竇性心律，（2）T波改變。入院后行前列腺電切汽化手術，術后2天如廁時出現胸悶、氣短伴全身大汗，隨后出現意識喪失。當時測血壓80／50 mmHg。急查心電圖見圖二，心電圖診斷：（1）竇性心律、（2）不完全性右束支傳導阻滯伴V1導聯ST段抬高、（3）ST—T改變、（4）頻發房早伴短陣房性心動過速。后行相關檢查后診斷為急性肺栓塞。圖三為治療1小時后心電圖，心電圖診斷：（1）竇性心動過速，（2）完全性右束支傳導阻滯；（3）頻發房早呈三聯律。圖四為治療5小時后心電圖，圖形類似于圖二。圖五為治療四天后心電圖，圖形類似圖一。

圖一 入院時心電圖

圖二 發病后急查心電圖（2018-12-7 10:17:06）

圖三 治療1小時后心電圖（2018-12-7 11:05:15）

圖四 治療5小時后心電圖（2018-12-7 15:21:16）

圖五 治療四天后心電圖(2018-12-11 8:17:35)

2 討 論

急性肺栓塞發生后，由于急性肺動脈堵塞和肺動脈高壓，其結果是右心室負荷增加和右心室急性擴張。急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學基礎是右心室負荷過重和擴張，在心電圖上表現為右心室負荷過重的改變。急性肺栓塞的病理生理改變是隨時間變化的一個過程，不同時間的心電圖改變不同，不能依據一項心電圖來診斷。急性肺栓塞心電圖改變一般為：①竇性心動過速②新出現的完全性右束支傳導阻滯或不完全性右束支傳導阻滯③SIQIIITIII現象④胸前導聯T波改變⑤aVR的R波增高。但表現為不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯伴V1導聯ST段抬高極為罕見。急性肺栓塞時胸導聯ST段抬高的機制尚未明確，可能為：①反常性栓塞，也就是靜脈血栓通過房間隔缺損或未閉的卵圓孔進入左心系統而達冠狀動脈。②右心室勞損導致心外膜的冠狀動脈或微血管痙攣。③嚴重缺血引起的兒茶酚胺潮增加心肌工作負荷而引起的心肌缺血。④代謝異常，急性肺動脈栓塞可導致嚴重的低氧血癥、酸中毒和高鉀血癥，特別是高鉀血癥，可引起相應的心電圖改變，即ST段抬高T波高尖。

急性肺栓塞是常見的肺血管病，是主要的死亡病因之一，平均死亡率11%。臨床上其癥狀和體征均無特異性，病情輕重也不相同。因此早期識別肺栓塞，盡早制定治療方案，對降低患者病死率和改善預后極為重要。盡管肺栓塞的心電圖各項改變是非特異性的，且多呈一過性，但臨床上突然發生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、心動過速等急性右心衰竭癥狀，特別是新出現的心電圖變化：竇性心動過速、ST-T改變、SIQIIITIII現象及完全性右束支傳導阻滯等多種不典型心電圖表現時應考慮肺梗塞的可能，此時應盡早進行動脈血氣分析，X線胸片檢查，心臟及下肢深靜脈彩超及其他影像學檢查，并密切結合臨床資料，特別是動態觀察心電圖演變有助于肺栓塞的早期診斷，以達到早期治療，顯著降低患者死亡率的目標，也有利于提高心電圖在急性肺栓塞的診斷中的應用價值。

急性肺栓塞是常見的心肺血管病，病死率高，易漏診、誤診。心電圖作為急性肺栓塞診治中的一項重要檢測手段，對急性肺栓塞的診斷、鑒別診斷、療效觀察具有十分重要的臨床意義。