腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的療效及預(yù)后分析△

陳淑敏，董黎，趙會(huì)菊

1新鄭市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄭 451150

2河南省人民醫(yī)院婦科，鄭州 450003

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4位[1-2]。在中國，宮頸癌患者已超過10萬例，發(fā)病年齡呈明顯年輕化趨勢，其中，45歲以下的宮頸癌患者約占宮頸癌總?cè)藬?shù)的46%[3-5]。宮頸癌的治療以手術(shù)、放療和化療為主。廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠保留患者的卵巢和陰道功能，為現(xiàn)階段早期宮頸癌的主要術(shù)式，手術(shù)路徑包括開腹手術(shù)、腹腔鏡和（或）機(jī)器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)等[6-8]。隨著中國微創(chuàng)理念與腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，但與開腹手術(shù)相比，其療效仍存在爭議，遠(yuǎn)期療效成為了爭議的焦點(diǎn)。為此，本研究客觀評估了腹腔鏡手術(shù)對宮頸癌的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2015年1月于新鄭市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②接受廣泛、次廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)或筋膜外子宮切除術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②合并其他惡性腫瘤；③術(shù)后轉(zhuǎn)院；④有宮頸癌手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未能如期復(fù)查。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108例宮頸癌患者，依據(jù)治療方法的不同將其分為開腹組和腹腔鏡組，每組54例。開腹組患者行開腹根治性子宮切除術(shù)，腹腔鏡組患者行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)。分期與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者的臨床分期均依據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[9]；②腹腔鏡組患者符合《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國專家共識》中行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[10]；③腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)前體檢符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌證。開腹組患者的年齡為28～65歲，平均年齡為（46.53±5.78）歲；產(chǎn)次為0～3次，平均產(chǎn)次為（1.82±0.49）次；體重指數(shù)為 19.12～24.78 kg/m2，平均體重指數(shù)為（21.37±2.46）kg/m2。腹腔鏡組患者的年齡為28～64歲，平均年齡為（46.23±2.37）歲；產(chǎn)次為0～3次，平均產(chǎn)次為（1.78±2.41）次；體重指數(shù)為 19.34～24.67 kg/m2，平均體重指數(shù)為（21.21±2.41）kg/m2。兩組患者的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)。常規(guī)腸道準(zhǔn)備，氣管插管麻醉下施術(shù)。患者取膀胱截石位，頭低足高。將氣腹針從臍孔底部經(jīng)皮穿刺入腹部，滴水實(shí)驗(yàn)成功后，連接氣腹設(shè)備向腹腔內(nèi)輸注二氧化碳（CO2）以建立人工氣腹，壓力維持在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；于臍孔上方2橫指處做一長約1.5 cm的橫向切口，使用鞘卡帶芯穿刺進(jìn)腹為觀察孔，置入腹腔鏡；于直視下在左、右下腹處5 mm鞘卡帶芯穿刺，建立4個(gè)操作孔。陰道內(nèi)推送舉宮器，腹腔鏡顯示下詳細(xì)探查患者的盆腹腔情況，確定腫瘤位置與周圍侵襲情況。使用Liga Sure電凝刀將雙側(cè)圓韌帶離斷，于高位切斷骨盆處漏斗形韌帶，沿髂外動(dòng)脈向近心端、遠(yuǎn)心端分離，清掃盆腔內(nèi)各組淋巴結(jié)后，將切除組織裝入專用套袋。推開闊韌帶的前葉與子宮膀胱返折腹膜，將膀胱下壓，游離輸尿管，子宮膀胱的間隙處行鈍性分離，閉合并離斷雙側(cè)的子宮動(dòng)脈、靜脈；鈍性分離宮頸與陰道組織，閉合、離斷雙側(cè)的主韌帶與子宮骶骨韌帶，陰道壁以環(huán)狀切開，經(jīng)陰道將子宮、淋巴組織的套袋取出；經(jīng)陰道吻合陰道殘端。于腹腔鏡下觀察腹腔內(nèi)是否無活動(dòng)性出血，使用溫生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗。將CO2排出后于左下腹的操作孔留置腹腔引流管，關(guān)腹及縫合切口。

開腹組患者行開腹根治性子宮切除術(shù)。常規(guī)腸道準(zhǔn)備，氣管插管麻醉下施術(shù)。患者取平臥位，于下腹部的中線左側(cè)作繞臍切口，直視下探查盆腔、腹腔，手術(shù)步驟與腹腔鏡組完全相同，于直視下施術(shù)。

兩組患者均為同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的病理特征，包括FIGO分期、分化程度、病理類型、腫瘤直徑、術(shù)前化療情況。②比較兩組患者的一般圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)）、術(shù)后指標(biāo)（首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、留管時(shí)間、住院時(shí)間）。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥[（切口感染、腸梗阻、腸管損傷、血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、尿潴留、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）]發(fā)生情況。④對兩組患者進(jìn)行為期5年的隨訪，比較兩組患者隨訪期內(nèi)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況[無進(jìn)展生存時(shí)間（progression free survival，PFS）和總生存時(shí)間（overall survival，OS）]。⑤采用中國宮頸癌患者的生命質(zhì)量評價(jià)量表（quality of life scale for cervical cancer patients，QLS-CCP）評估遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[11]。該量表共包含軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、疾病癥狀4個(gè)維度，采用5點(diǎn)評分法，5個(gè)等級從低到高依次計(jì)1～5分，共包含17個(gè)正向條目，15個(gè)反向條目，若反向條目得分為6減去原始分，總得分越高，表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進(jìn)行生存分析，生存情況的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征的比較

兩組患者的FIGO分期、分化程度、病理類型、腫瘤直徑、術(shù)前化療情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的病理特征

2.2 一般圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)用時(shí)長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于開腹組，首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、留管時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.628、35.998、2.178、3.033、3.574、3.035、5.619，P＜0.05）。（表 2）

表2 兩組患者一般圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者一般圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：*與開腹組比較，P＜0.05

指標(biāo)開腹組（n=5 4）腹腔鏡組（n=5 4）手術(shù)用時(shí)（m i n）術(shù)中出血量（m l）淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)首次排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）留管時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）2 3 8.1 7±5 6.3 1 7 0 4.8 6±5 3.6 9 2 8.0 1±8.1 3 2.9 6±0.8 1 4.3 7±1.4 1 2 0.1 3±9.6 1 3 0.2 6±1 1.3 8 2 8 9.6 5±5 9.2 5*3 5 1.2 8±4 8.2 4*3 1.6 2±9.0 7*2.5 1±0.7 3*3.4 6±1.2 3*1 5.0 9±7.5 2*1 9.5 3±8.2 1*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（3/54），明顯低于開腹組患者的25.93%（14/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.447，P＜0.01）。（表3）

2.4 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及生存分析

術(shù)后隨訪5年，截至隨訪結(jié)束，腹腔鏡組患者的復(fù)發(fā)率為9.26%（5/54），生存率為94.44%（51/54）；開腹組患者的復(fù)發(fā)率為16.67%（9/54），生存率為88.89%（48/54）。兩組患者的5年復(fù)發(fā)率和5年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者的平均PFS為（82.42±1.15）個(gè)月，平均OS為（90.86±1.09）個(gè)月；開腹組患者的平均PFS為（76.51±1.25）個(gè)月，平均 OS為（79.57±1.11）個(gè)月。兩組患者的平均PFS和平均OS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的比較

截止隨訪結(jié)束，兩組患者QLS-CCP量表的各維度（軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、疾病癥狀）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的QLS-CCP量表評分（±s）

表4 兩組患者的QLS-CCP量表評分（±s）

組別開腹組（n=5 4）腹腔鏡組（n=5 4）3 0.8 9±3.2 5 3 1.1 3±3.3 6 2 9.6 5±4.3 7 3 1.0 6±4.6 5 3 0.8 3±5.6 2 3 1.0 9±5.7 1 3 5.8 6±6.9 2 3 6.7 3±7.0 1軀體功能心理狀態(tài)社會(huì)功能疾病癥狀

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康與生命的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，在中國，隨著臨床篩查水平、疾病預(yù)防水平和治療水平的提高，宮頸癌的早期診斷率和患者的生存率均得到有效提高[12-13]。廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可保留宮頸癌患者的卵巢和陰道功能，是具備手術(shù)治療機(jī)會(huì)患者的首選術(shù)式，但對于手術(shù)入路的選擇尚存爭議[14-16]。

腹腔鏡下手術(shù)是一種利用腔鏡成像顯像技術(shù)實(shí)施的微創(chuàng)手術(shù)，近年來，廣泛應(yīng)用于諸多手術(shù)治療領(lǐng)域[17-18]，具有創(chuàng)傷小、對腹腔內(nèi)組織干擾小、腹腔暴露少、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，可最大限度地減少患者的痛苦，逐漸成為了早期宮頸癌的主要術(shù)式，但其遠(yuǎn)期療效一直存在爭議。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有一定的操作難度，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長，但當(dāng)術(shù)者的操作水平逐漸提高、腹腔鏡技術(shù)日臻完善后，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢日益突出。腹腔鏡可以輔助術(shù)者對局部進(jìn)行放大顯像，使小血管、微小病灶顯示得更加清晰，以強(qiáng)大的腹腔鏡止血功能相輔助，能夠有效減少手術(shù)造成的損傷，從而減少術(shù)中出血量，亦可提高腫瘤病灶切除的精準(zhǔn)性，對于淋巴結(jié)的清掃可發(fā)揮更高效的輔助作用，從而提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中，腹腔鏡組患者的手術(shù)用時(shí)長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于開腹組（P＜0.05），提示與開腹術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)的操作步驟相對較多，但創(chuàng)口較小，腹腔鏡及其設(shè)備的止血功能較強(qiáng)，可減少術(shù)中出血量，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要的基礎(chǔ)性作用。與開腹術(shù)組相比，腹腔鏡組患者的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量主要與腹腔鏡的放大、高清顯像功能有關(guān)，為精準(zhǔn)切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)提供了保障。本研究中，腹腔鏡組患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、留管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這是由于腹腔鏡對腹腔、盆腔其他組織及器官的侵襲更小，患者的術(shù)后腸道功能更易恢復(fù)，因此，術(shù)后排氣、排便均可更快地恢復(fù)；由于手術(shù)損傷較小，因此，術(shù)后留置尿管和住院時(shí)間均更短。腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的安全性更高。隨訪5年，兩組患者的復(fù)發(fā)率、生存率、平均PFS、平均OS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的遠(yuǎn)期療效與開腹術(shù)治療的效果無顯著差異。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌療效確切，遠(yuǎn)期生存時(shí)間和生存質(zhì)量均可達(dá)到開腹術(shù)的效果。與開腹術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能夠提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果，減少術(shù)中出血量，雖然手術(shù)時(shí)間有所延長，但對宮頸癌患者的術(shù)后恢復(fù)無不良影響，并可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)中損傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。