綜合干預(yù)對(duì)行內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療的早期胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

張令，陳秋杰，焦志宏

駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療部，河南 駐馬店 463000

胃癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率較高[1]。早期胃癌主要局限在胃壁黏膜與黏膜下層。早期胃癌主要采用手術(shù)治療，多數(shù)患者預(yù)后較理想[2-4]。內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)是早期胃癌的一種主要治療術(shù)式，臨床療效較好，通常情況下5年生存率可達(dá)90%以上[5-6]。內(nèi)鏡剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下完整切除腫瘤病灶，具有創(chuàng)傷更小、安全性更高的優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)治療仍屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)后可能發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)措施難以滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的控制效果不佳，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲。因此圍手術(shù)期綜合全面的干預(yù)措施為ESD不可或缺的組成部分。本研究總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)ESD治療早期胃癌的特點(diǎn)，制定出一套綜合干預(yù)措施應(yīng)用于臨床。為客觀評(píng)估其具體應(yīng)用效果，特開(kāi)展本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年1月在駐馬店市中心醫(yī)院接受ESD治療的86例早期胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》[7]及《消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)與ESD治療標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)內(nèi)鏡亞甲藍(lán)染色、超聲內(nèi)鏡及病理檢查確診的早期胃癌；③經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確認(rèn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④病變直徑＞0.1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有ESD禁忌證；②合并其他惡性腫瘤；③合并其他消化系統(tǒng)疾病；④認(rèn)知功能障礙，既往有精神疾病、心理疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將86例研究對(duì)象分為常規(guī)組與觀察組，每組43例。常規(guī)組中，男24例，女19例；年齡43～76歲，平均（58.96±9.12）歲；病灶直徑1.10～6.20 cm，平均（2.59±0.57）cm。觀察組中，男 25例，女 18例；年齡 44～77歲，平均（59.07±9.26）歲；病灶直徑 1.05～6.31 cm，平均（2.63±0.61）cm。兩組患者基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)術(shù)前宣教。術(shù)前晚開(kāi)始禁食。術(shù)中干預(yù)：氣管插管聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注麻醉，間斷式七氟烷吸入；手術(shù)室溫度控制在25℃左右，根據(jù)患者尿量常規(guī)開(kāi)放性補(bǔ)液，術(shù)畢常規(guī)留置胃管待術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)后拔管。術(shù)后干預(yù)措施：常規(guī)補(bǔ)液；術(shù)后72 h后開(kāi)始給予流質(zhì)飲食并逐漸向半流質(zhì)飲食過(guò)渡，最終恢復(fù)正常飲食；術(shù)后視患者自主意愿下床活動(dòng)。

觀察組患者給予綜合干預(yù)措施。術(shù)前宣教：向患者詳細(xì)講解手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后流程，說(shuō)明ESD的優(yōu)勢(shì)，解答患者與家屬的疑問(wèn)并給予正確指導(dǎo)。術(shù)前心理干預(yù)，使用專(zhuān)業(yè)心理評(píng)估量表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)患者有心理問(wèn)題及時(shí)給予正確干預(yù)，通過(guò)有效溝通了解患者心理問(wèn)題形成的主要原因，盡量解除其心理問(wèn)題，并給予專(zhuān)業(yè)心理治療，包括：音樂(lè)療法、閱讀療法、正念認(rèn)知療法等，必要時(shí)聯(lián)系精神科醫(yī)師給予藥物干預(yù)。術(shù)前10 h給予含12.5%碳水化合物的溫（35～38℃）液體800 ml口服，術(shù)前4 h再次給予400 ml。術(shù)中干預(yù)：氣管插管聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注麻醉，間斷式七氟烷吸入；術(shù)中給予體溫監(jiān)測(cè)，患者中心體溫維持在不低于36.0℃水平，預(yù)熱輸液，維持手術(shù)室溫度；術(shù)中膠體液輸注量控制在500 ml，晶體液輸注量控制在1500 ml，視患者情況應(yīng)用血管活性藥物；術(shù)畢不留置胃管。術(shù)后干預(yù)：術(shù)后補(bǔ)液量依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)平衡需要量為標(biāo)準(zhǔn)，限制補(bǔ)液量；患者肛門(mén)排氣恢復(fù)后分多次（每天3～5次）口服乳清蛋白粉，術(shù)后72 h后開(kāi)始逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食過(guò)渡，最終恢復(fù)至正常飲食，結(jié)合患者的個(gè)人愛(ài)好、習(xí)慣、病情等與患者共同制定術(shù)后階段性食譜。患者于術(shù)后24 h開(kāi)始在全程指導(dǎo)、保護(hù)下開(kāi)展下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short form survey，SF-36）評(píng)估[9]，量表包括精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理健康、生理功能8個(gè)維度，得分越高表示患者該維度生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

組別常規(guī)組（n=4 3）觀察組（n=4 3）t值P值1.6 2±0.5 1 1.5 9±0.4 8 0.3 1 8 0.7 5 1 2 0.1 3±2.1 7 1 9.9 6±1.8 1 0.4 4 6 0.6 5 6手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（m l）

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別常規(guī)組（n=4 3）觀察組（n=4 3）t值P值4 8.5 1±4.6 5 2 8.6 3±3.4 7 2 5.4 1 1 0.0 0 0 5.6 1±1.8 9 3.2 5±1.1 3 7.9 4 8 0.0 0 0 1 1.9 7±2.3 5 7.5 3±1.5 9 1 1.6 0 5 0.0 0 0胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%（2/43），低于常規(guī)組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后隨訪3個(gè)月，兩組患者SF-36各維度評(píng)分均升高，且觀察組患者SF-36各維度評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)前、隨訪3個(gè)月時(shí)SF-36評(píng)分的比較

3 討論

ESD屬于微創(chuàng)手術(shù)，是一種于內(nèi)鏡下剝離胃癌病灶的手術(shù)方案，能夠保留胃部，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。于ESD圍手術(shù)期給予綜合干預(yù)能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，為患者獲得理想預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)[12-14]。以往常規(guī)臨床干預(yù)措施將對(duì)癥干預(yù)、臨床干預(yù)等作為工作重點(diǎn)，難以滿(mǎn)足臨床需要，并且針對(duì)性較低，臨床效果欠佳[15-16]。因此術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲[17-18]。

為了進(jìn)一步促進(jìn)早期胃癌患者術(shù)后恢復(fù)并提高預(yù)后水平，醫(yī)院總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)制定出一套綜合干預(yù)措施，經(jīng)臨床應(yīng)用效果理想。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教與心理干預(yù)，能夠提高患者與家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，緩解患者心理壓力，可降低負(fù)性情緒誘發(fā)的圍手術(shù)期生理應(yīng)激反應(yīng)，能夠保障患者手術(shù)順利開(kāi)展并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。改變傳統(tǒng)術(shù)前長(zhǎng)期禁食，于術(shù)前給予含碳水化合物液體口服可有效緩解患者的饑餓感，預(yù)防因長(zhǎng)時(shí)間禁食形成低血糖而產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)；同時(shí)還能夠避免胃腸道損傷，極大減輕術(shù)后的胃腸道不良反應(yīng)，提高胃腸黏膜保護(hù)功能可降低術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；胃癌患者在疾病作用下多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，聯(lián)合術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)繼而增強(qiáng)患者的免疫功能，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。低體溫是一種機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的誘發(fā)因素，能夠降低患者的免疫能力，且低溫可使周身血管收縮從而加大患者的心血管負(fù)荷，在術(shù)中給予體溫干預(yù)是預(yù)防低體溫及其引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)的重要方法。傳統(tǒng)開(kāi)放性補(bǔ)液可使患者的血容量驟然增加，血漿膠體的滲透壓異常下降，從而誘發(fā)胃腸道壁與組織間的液體積聚，使胃腸負(fù)荷過(guò)重影響胃腸功能恢復(fù)。因此控制補(bǔ)液量能夠有效緩解患者術(shù)后胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后盡早進(jìn)食與下床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，在無(wú)明顯不適的基礎(chǔ)上盡早給予流質(zhì)飲食不僅不會(huì)提高術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率，還可促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能、胃腸功能等諸多功能的恢復(fù)；同時(shí)能夠有效減輕患者術(shù)后的腹脹感，促進(jìn)肛門(mén)排氣恢復(fù)；盡早下床活動(dòng)能夠促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。

本次研究結(jié)果表明，在兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，觀察組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，提示綜合干預(yù)措施能夠有效加快早期胃癌患者ESD術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，提示綜合干預(yù)措施能夠有效降低早期胃癌患者ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而減少因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致恢復(fù)延遲的情況。術(shù)后隨訪3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果表明觀察組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)組，提示綜合干預(yù)具有提升早期胃癌患者ESD術(shù)后恢復(fù)水平的作用。

綜上所述，綜合干預(yù)能夠加快行ESD治療的早期胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，為取得理想預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。