基于和諧護理理論的護理模式對胃癌根治術后患者睡眠和生活質量的影響

常晶，韓曉霞，宋偉華，巴楠

鄭州大學第五附屬醫院醫患溝通辦公室，鄭州 450052

胃癌是常見的惡性腫瘤。中國胃癌的發病率在全部惡性腫瘤中居第2位，胃癌患者已超過42萬例，約占全球的44.50%[1]。目前，根治性手術是臨床治療胃癌的主要手段。由于患者對胃癌及其手術方式的認知度較低，手術導致的腸液反流、燒灼感、疲勞感、飲食受限等不良反應超過患者預期[2]，導致患者產生嚴重的焦慮、恐懼等負性情緒，影響治療依從性[3]，對治療與預后不利。20世紀90年代，Charles等[4]提出了醫患共享決策（shared decision making，SDM）理念，主張醫患雙方進行充分的信息交流，共同做出治療決策，使治療方案能夠充分考慮患者的選擇偏好與價值取向。該理念被視為“以患者為中心”照護的頂峰[5]。多項研究表明，腫瘤患者參與治療決策，能增加疾病相關知識，對治療結果形成合理預期，提高遵醫行為與自我護理能力，有利于促進身體康復，改善治療結局，緩解不良情緒，形成更加積極的心理狀態[6-8]。目前，國內已有研究對患者參與治療決策的現狀進行關注，并探討其影響因素[9-10]。Lam等[11]報道了乳腺癌患者參與治療決策的積極效果，但大陸地區鮮見關于腫瘤患者共享治療決策的臨床應用研究。有研究提出，和諧護理理論強調中國傳統文化的和諧意識，重視良好人際關系的建構，以此形成相應的護理文化，建立護理路徑，優化互動機制，能夠很好地協調人與人之間的沖突，促進護患之間的交流，指導患者參與臨床決策，提高患者的治療滿意度[12]。睡眠是個體最基本的生理現象，與個體的心理健康密切相關；生活質量是個體在生理、心理及社會各方面的主觀感覺和滿意度，是適應現代醫學模式的新型健康指標[13]。本研究以睡眠與生活質量作為評估護理效果的依據，探討應用和諧護理理論促進胃癌根治術患者參與治療決策對患者情緒及生活狀況的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月至2019年10月鄭州大學第五附屬醫院收治的162例胃癌患者。納入標準：①經胃鏡、病理組織學檢查，符合2013年版中國《胃癌規范化診療指南》中關于胃癌的診斷標準[14]；②初診患者；③符合胃癌根治術手術指征；④年齡＜75歲；⑤知悉病情，預期生存時間＞6個月；⑥認知功能正常，具備基本的溝通能力，能夠配合完成相關調查。排除標準：①合并心、肝、腎、血液系統嚴重疾病；②影像學檢查發現遠處轉移，需行肝、脾及胰等聯合手術；③存在語言、聽力障礙；④合并精神障礙疾病或有精神病史；⑤既往存在睡眠障礙，或服用過鎮靜催眠藥物；⑥酒精依賴者；⑦近期發生過其他重大生活事件或近1周內接受心理干預。采用隨機數字表法將162例胃癌患者隨機分為觀察組和對照組，各81例。觀察組中，男54例，女27例；年齡36～74歲，平均（51.62±5.89）歲；腫瘤部位：胃竇41例，胃體16例，賁門12例，其他12例；病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期39例，Ⅳ期14例；文化程度：初中及以下38例，高中及中專30例，大專及以上13例。對照組中，男61例，女20例；年齡36～73歲，平均（52.98±6.07）歲；腫瘤部位：胃竇42例，胃體15例，賁門15例，其他9例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期36例，Ⅳ期15例；文化程度：初中及以下40例，高中及中專26例，大專及以上15例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者的治療方案由醫生制訂并實施，護理人員遵醫囑給予常規的圍手術期護理，具體護理內容：①環境護理。為患者創造安靜、溫馨的病房環境，定期清潔消毒，調節適宜的溫濕度。②術前訪視，講解手術相關知識，指導注意事項；術后采取對癥護理，包括生命體征監測、切口及引流管護理、疼痛護理、消化道癥狀干預、飲食與營養指導、術后鍛煉方法指導等。③心理護理。積極與患者交流，了解患者的情緒狀況，給予心理疏導與情感支持，緩解緊張、焦慮等不良情緒。④健康教育。告知手術可能引起的不良反應，指導科學的自我護理、生活方式等，并發放健康知識手冊。

觀察組患者在對照組的基礎上應用和諧護理理論促進參與和執行手術決策，具體措施如下。

1.2.1 成立和諧護理工作小組 ①由研究項目負責人擔任組長，選取2名具有副主任護師職稱、有參與研究項目經驗的護理人員擔任副組長，負責制訂和諧護理具體措施與干預流程，并對小組成員進行相關培訓，指導和諧護理理論的觀念、工作方法和注意事項，并監督各項干預措施的具體實施。②選取6名專科工作3年以上、具有護師以上職稱、責任心強、具有良好溝通能力的護理人員擔任組員，負責和諧護理工作流程的具體實施，促進醫患之間的治療性溝通，提高護理服務質量。

1.2.2 和諧護理具體措施的實施 在參考相關文獻[12,15-16]以及本科室實際工作經驗的基礎上制訂和諧護理的具體措施與干預流程（圖1），以護士為主軸，促進醫患之間的和諧交流，幫助患者參與和執行手術決策，包括3個階段的干預和2項全程顧問式服務，具體如下。

圖1 基于和諧護理理論的護理模式干預流程

3個階段的干預：第一階段為入院日至手術前。醫師與患者及其家屬進行首次正式談話，初步告知疾病診斷情況與面臨的術式選擇，主要護理干預措施：①對患者的決策需求、決策能力、心理狀況等進行評估，將評估結果反饋給醫師。②提高患者的決策意愿，幫助明確其價值偏好。例如，向積極性較低的患者宣教參與手術決策的基本原理，鼓勵患者參與決策。③幫助患者提高決策能力，為患者提供基于循證的最新治療信息，提高患者對胃癌及其手術治療方式的認知。第二階段為正式決策前。醫師與患者及家屬進行第2次正式談話，向患者詳細說明不同治療選擇的優點與風險，患者表達自己的價值偏好，借助問題清單向醫師提問并溝通。這一階段護理人員參與談話過程，談話結束后，幫助患者總結談話內容，解答新的疑問，確保患者真正知曉并認真權衡各種治療選擇。第三階段為正式決策后。醫師與患者進行決策性談話，共同做出手術決策，簽署治療同意書。這一階段的護理干預措施包括評估患者決策后的情緒狀況，并進行針對性的健康宣教，推動手術決策的實施，幫助患者對手術決策形成積極評價，緩解其焦慮情緒，提高疾病控制感和自我護理能力。

2項全程顧問式服務：①護理人員進行首次干預時，與患者及其家屬建立微信聯系，為患者解答各種疑問和顧慮，提供專業醫學信息支持；②對存在負性情緒的患者全程提供必要的心理支持。

1.3 評價指標

分別于干預前和干預3個月時，由課題組聘請的護理人員在盲態下對患者進行問卷調查和評分。

采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[17]評估患者干預前后的睡眠質量。該量表共包括19個自評項目和5個他評項目，其中，第19個自評項目和5個他評項目不計分，第1～18個自評項目分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個方面，采用4級評分法進行評分，每個方面0～3分，評分范圍為0～21分，得分越高，表明睡眠質量越差。總分＞7分為存在睡眠障礙的臨界值。

采用歐洲癌癥研究與治療組織（Eumpe 0rganization forResearch and treatmentofCancer，EORTC）編制的中文版胃癌患者生活質量問卷（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQST022）[18]評價患者干預前后的生活質量。該量表共包含22個條目，分為吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺、身體外觀、掉頭發9個維度。采用4級評分法進行評分，每個條目1～4分，各維度得分通過線性轉換為0～100分，得分越高，表明生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PSQI 量表評分的比較

干預前，兩組患者的PSQI量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的PSQI量表各維度評分均低于本組干預前，且觀察組患者的PSQI量表各維度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

表1 兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度睡眠質量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后2.2 1±0.3 6 1.1 8±0.2 9 a b 2.1 5±0.4 2 1.3 1±0.3 6 a b 1.6 6±0.5 1 1.1 3±0.3 8 a b 1.3 4±0.4 6 0.6 8±0.3 9 a b 1.5 8±0.4 9 0.7 7±0.4 2 a b 1.2 9±0.5 9 0.7 2±0.5 1 a b 2.1 3±0.4 7 1.1 3±0.3 8 a b 1 2.3 6±1.0 3 6.9 2±1.3 5 a b 2.1 8±0.4 0 1.7 6±0.3 4 2.2 4±0.3 8 1.9 2±0.4 1 1.7 2±0.4 3 1.5 0±0.4 3 1.4 2±0.5 1 1.1 9±0.3 2 1.4 9±0.3 9 1.2 1±0.3 9 1.3 3±0.4 8 1.1 2±0.4 6 2.1 9±0.5 1 1.7 3±0.4 1 1 2.5 7±1.1 5 1 0.5 5±1.4 2時間觀察組（n=8 1）對照組（n=8 1）

2.2 兩組患者QLQ-ST022評分的比較

干預前，兩組患者的QLQ-ST022各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的QLQ-ST022各維度評分均低于本組干預前，且觀察組QLQ-ST022中的吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干維度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

3 討論

3.1 基于和諧理論的護理模式能夠改善胃癌根治術患者的睡眠質量

本研究結果顯示，干預前，兩組患者的PSQI量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的PSQI量表各維度評分均低于本組干預前，且觀察組患者的PSQI量表各維度評分均低于對照組（P＜0.05），表明基于和諧理論的護理模式有效改善了胃癌根治術患者的睡眠質量。分析其原因是胃癌根治術作為一種創傷性治療手段，可導致一系列身心應激反應，引起焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒[19]。同時，消化道重建引起的強烈不適反應、患者對術后康復情況的擔憂、對不良預后的絕望進一步加重了不良情緒[20-21]，導致發生不同程度的睡眠障礙[22]。基于和諧理論的護理干預能夠促進患者參與手術決策，在手術前通過3個階段的護理干預、2項全程顧問式服務，從患者的價值偏好、心理狀況、手術的各種技術問題方面與患者進行全面、細致的交流，一方面，結合患者的價值偏好、需求，尋找適宜的手術方案，共同參與治療決策，保障患者的知情權，尊重患者自主選擇的權利，有效減少患者面對決策困境的焦慮心理，降低手術后的決策遺憾感[23]，從而有效緩解了患者的負性情緒。另一方面，在護患交流的過程中，患者對于疾病相關知識（診斷、不同手術方案的利弊、預后、照護知識等）的認知度明顯提高，使患者對治療結果形成合理預期[24]，減少由于不了解專業醫學信息而產生的過度恐懼感和疑惑感，提高患者對疾病的掌控感，消除患者對不良預后的絕望感，提高治療信心[25]。患者不良情緒、治療態度及治療信心的改善均有利于提高患者的睡眠質量。

表2 兩組患者QLQ-ST022評分的比較（±s）

表2 兩組患者QLQ-ST022評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度吞咽困難胃部疼痛呃逆飲食受限焦慮口干味覺身體外觀掉頭發時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=8 1）5 2.2 4±1 3.2 9 2 7.5 5±8.9 4 a b 4 2.5 4±1 4.8 3 2 5.7 3±7.8 4 a b 5 5.2 5±1 2.8 9 3 5.3 9±1 0.8 9 a b 7 2.7 3±1 7.3 6 4 0.8 3±1 1.2 4 a b 7 3.6 4±1 6.9 4 2 9.7 4±1 0.7 8 a b 4 1.3 6±1 1.9 3 2 3.8 4±7.9 3 a b 3 8.7 7±1 0.5 3 2 3.2 5±7.2 4 a b 3 0.6 2±8.6 4 1 7.8 4±6.5 3 a b 2 8.6 4±1 1.8 2 1 4.3 7±6.8 3 a b對照組（n=8 1）5 3.6 2±1 4.6 7 3 7.4 0±9.2 8 a 4 1.5 6±1 4.1 9 3 3.8 2±8.2 4 a 5 6.9 2±1 3.2 8 4 4.7 9±1 1.5 7 a 7 2.3 5±1 6.9 2 4 9.4 8±1 0.9 3 a 7 4.1 8±1 6.0 3 5 3.8 4±9.4 8 a 4 2.4 8±1 2.2 8 3 2.8 9±6.7 5 a 3 9.5 2±1 1.4 9 2 6.7 7±8.2 4 a 2 9.5 7±9.2 5 2 0.6 7±7.2 4 a 2 9.3 6±1 0.6 3 1 6.9 3±6.2 9 a

3.2 基于和諧理論的護理模式能夠提高胃癌根治術患者的生活質量

本研究結果顯示，干預前，兩組患者的QLQST022各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的生活質量評分均低于本組干預前，且觀察組患者的吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干評分均低于對照組患者（P＜0.05），表明基于和諧理論的護理模式有效改善了胃癌根治術患者的生活質量。分析其原因：①睡眠是生活質量的重要方面，睡眠質量的改善有利于促進生活質量的提高。②胃癌根治術后，患者喪失部分或全部胃部功能，術后并發癥的發生和飲食受限是導致生活質量明顯下降的重要原因[26]。身體外觀的改善一方面可能是由于臨床治療和護理減輕了患者的癥狀，另一方面與患者的自信、積極的心態有關。基于和諧護理理論的護理干預能夠幫助患者獲得更多疾病相關知識，提高治療依從性，引導患者有效參與治療及進行自我護理[27]。研究表明，幫助患者參與治療決策能夠減輕患者的疼痛感，改善其生理健康狀況，緩解不良情緒[7,28]。陳章燕[29]研究也報道，促進腫瘤患者參與治療決策及可能的自理，能夠減輕患者的焦慮、抑郁程度。本研究通過實施基于和諧護理理論的護理，加強治療性溝通，提供有效信息支持，最終有利于促進患者生理和心理健康狀況的改善，促進了患者生活質量的提高。③全程顧問式服務強化了護理人員的責任感，落實了“以患者為中心”的理念，護理人員主動了解患者的需求，設身處地為患者考慮問題，這種關懷拉近了護患關系，促進了護患之間的交流與協作，提高了護理質量[30]，也提升了患者的心理舒適度。良好的治療體驗有利于消除疾病與治療帶來的負面影響，從而提高患者的生活質量。

綜上所述，基于和諧護理理論的護理模式能夠有效改善胃癌根治術患者的睡眠和生活質量。在中國文化背景與當前醫療體系條件下，醫患溝通時間少、患者缺乏醫學知識、醫患交流難度大、患者對疾病預后不確定性的容忍度低是導致醫患溝通困難的三大難題。護士是健康知識的宣教者，是臨床護理措施的實施者，與患者接觸與交流的機會較多，是促進醫患溝通的重要因素。應用和諧護理理論加強醫師-護士-患者三者的溝通，促進胃癌根治術患者參與治療決策，能夠提高患者對治療信息的認知度，節約診療時間，提高治療性溝通效果，促進醫患關系的和諧，積極效果值得肯定。在中國文化背景下，家屬是患者治療過程的重要參與者，如何尋求患者、家屬在治療性溝通中的平衡機制，促進患者家庭系統的和諧，提高患者的社會支持質量，將是今后研究的重點方向之一。