腕掌指關節可動性計量矯形器對腕部和手部骨折術后功能障礙的臨床觀察

冉春風，王敏，陳煒，杜玩貂，刁海華，魏瑞鵬，王德曉，劉穎

(深圳市龍崗中心醫院康復科，廣東 深圳 518116)

腕、手骨折是導致手功能障礙的重要原因，發病后易造成腕、指關節運動功能障礙，嚴重影響患者的工作和日常生活活動能力，給家庭、社會帶來沉重的負擔。骨折發生后，有必要及早進行手術治療。由于制動時間較長，腕、指關節均出現病理性變化，關節囊內壓力增高，使動脈灌注受阻，靜脈回流發生障礙，骨折部位不易愈合。因此，應重視手外傷后的功能位要求與康復治療[1]。由于關節部位長時間的制動，易出現組織機化，肌力下降，不同程度地失去手的操作能力。動力性矯正器在治療手功能障礙方面起到一定作用[2-3]。為了增加腕、指關節活動范圍，多采用關節松動技術治療，在評定上多采用量角器測量其具體數值。本研究主要觀察腕掌指關節可動性計量矯形器(深圳市龍崗中心醫院康復醫學科研發，專利號：ZL200810067750.5)治療腕部和手部骨折術后功能障礙的療效，以期為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年2月在深圳市龍崗中心醫院康復科、骨科、手外科門診及住院的前臂骨、腕骨、掌骨、近節指骨、中節指骨、遠節指骨骨折伴肌肉損傷患者112例，功能訓練前均經骨科進行相應的手術或外固定治療，且病情穩定。其中男68例、女44例，年齡16～75歲，平均(41.8±3.9)歲；前臂、腕、掌、指骨折部位：左側46例，右側66例。上述患者采用隨機數字法分為兩組，每組56例，觀察組男35例、女21例，年齡16～75歲，平均(42.1±5.2)歲；左手骨折22例，右手骨折34例；對照組男33例、女23例，年齡16～74歲，平均(41.3±4.4)歲；左手骨折24例，右手骨折32例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經深圳市龍崗中心醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①有腕部和手部外傷史；②前臂、腕、掌、指骨折出現腕手功能障礙；③經影像學檢查證實的骨折患者；④入院前均經手術治療或采取外固定措施；⑤未發現骨折部位感染或其他并發癥。排除標準：①患者有嚴重的心、肝、腎等疾病；②伴有癡呆癥狀者；③骨折部位有嚴重感染；④伴有精神障礙者；⑤曾有過手部外傷和骨折；⑥上肢及手部嚴重畸形或神經損傷。

1.3方法 觀察組采用腕掌指關節可動性計量矯形器進行可計量的肌力訓練，每次訓練30 min，每日1次，每周5次，共訓練4周。腕掌指關節可動性計量矯形器操作方法如下。①腕屈肌訓練：將腕關節置于主架中，固定板將其固定在腕關節的上方，掌心朝下，第2～5指的彈力裝置經過前上支架套管，將手指伸入相應的指套中，用力屈曲腕關節；②腕伸肌訓練：掌心朝上，各指根部置于指套中，伸展腕關節，用力伸展各指；③指屈肌訓練：將腕關節置于主架中，掌心朝下，第2～5指伸入指套中，用力屈曲指關節；④指伸肌訓練：掌心朝上，第2～5指置于相應指套中，用力伸展；⑤拇指肌群訓練：將腕關節置于主架中，固定板將其固定在腕關節的上方，掌心朝上。拇指遠節指骨置于拇指的指套中，使拇指處于伸展狀態，此時做拇指的屈曲、對掌、內收動作，再做外展動作。對照組采用常規腕手矯形器治療，未測肌力克數，每次訓練30 min，每日1次，每周5次，共治療4周。兩組在訓練過程中均同時進行針灸、物理因子治療。

1.4觀察指標

1.4.1總主動活動度(total active movement，TAM)評定 TAM=患指總屈曲度(掌指關節+近指關節+遠指關節)-總伸直受限度。優：TAM活動范圍正常；良：TAM為健指的75%以上；可：TAM為健指的75%～50%；差：TAM為健指的50%以下[4-6]。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.4.2徒手肌力評定(manual muscle test，MMT) 采用上肢肌力檢查評估手的肌力狀況，根據肌力下降程度不同分別進行減重、抗地心引力、抗阻力評定，通常采用Lovett分級法，將肌力分為0～5級：0級，未觀察到肌肉收縮；1級，可觸及肌肉收縮，但不引起關節運動；2級，關節能活動，但肢體不能克服地心引力抬離床面；3級，能克服地心引力運動，但不能抵抗阻力運動；4級，既能抵抗地心引力運動，又能抵抗阻力運動；5級，為正常肌力[7-8]。

2 結 果

2.1兩組TAM評定比較 觀察組優良率高于對照組[80.3%(45/56)比60.7%(34/56)](χ2=5.198，P=0.023)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=-0.251,P=0.040)，見表1。治療前對照組和觀察組TAM評分分別為(40.5±22.6)分、(41.5±23.2)分，兩組比較差異無統計學意義(t=0.236，P=0.407)；治療后觀察組TAM評分高于對照組[(176.3±38.2)分比(160.4±32.3)分](t=2.376，P=0.010)。

表1 兩組腕部和手部骨折術后功能障礙患者臨床療效比較 (例)

對照組：給予常規腕手矯形器治療；觀察組：給予腕掌指關節可動性計量矯形器治療

2.2兩組MMT比較 治療前觀察組和對照組的肌力分布比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組4～5級肌力占69.6%(39/56)，對照組4～5級肌力占42.8%(24/56)，觀察組的肌力狀況優于對照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

手功能至關重要，是人體最重要的結構之一，許多復雜的動作都是通過手的精細運動完成。手部骨折后易發生肌力下降，對患者的身體和心理造成一定的創傷，應進行心理治療[9-10]。對恢復手功能而言，肌力訓練更為重要，骨折發生后，創傷、手術、固定等因素產生的組織腫脹、瘢痕、粘連及攣縮均可造成相關部位的功能障礙，為了最大限度地預防或減少手功能障礙的發生，應在早期積極地采取針對性的康復治療[11-13]。在骨折發生后，為了保證良好的愈合，更好地改善其功能障礙，必須采用針對性較強且穩定的肌力訓練方法。傳統的肌力訓練缺乏估測的準確性，器械檢查雖然準確，但操作上受到一定的限制。定量測定儀彌補了現有技術不能進行3級以下手指肌力的定量測定問題[14]，可能是未來肌力測試的發展方向。腕掌指關節可動性計量矯形器分為腕關節、掌指關節和指間關節三部分運動功能，能夠實時顯示腕和各指關節主動屈曲和伸展功能，客觀顯示運動力的大小，是動態觀察的指標。本研究結果顯示，觀察組優良率高于對照組，治療后觀察組TAM評分高于對照組，肌力狀況優于對照組(P<0.05)，與相關文獻報道相符[4-5]。徒手肌力評定是目前常用的評定方法，其便捷而準確的操作與評定效果有利于臨床應用和推廣。

本研究屬于彈簧測力計范圍，測力時，用手拉彈簧裝置，顯示肌力的具體數值。在彈簧的彈性限度內，彈簧的伸長與受到的拉力成正比，彈簧受到的拉力越大，彈簧的伸長度越大，所得的拉力數值越大。根據彈簧這一特性，制成了彈簧測力裝置，外力使彈簧發生改變時，通過傳動機制帶動指針轉動，每個動作的最大力作用到矯形器上時，指針停在刻度盤上的位置即為外力的數值。腕、手骨折多為骨科或手外科手術治療，但也有部分采用小夾板固定治療，動力性矯正器在治療手功能障礙方面也起一定的作用。腕掌指關節可動性計量矯形器可起到訓練橈側腕屈肌、尺側腕屈肌的作用，增強該肌肌力。每次腕屈肌收縮時，即可在矯形的測力裝置上測得該肌收縮的具體數值，可以動態地觀察到每個動作達到的克數。加強指關節伸展功能，這種方法用于指深屈肌斷裂吻合術后，進行指關節早期主動伸展，拉伸指深屈肌，手術后早期即可進行。因指深屈肌沒有主動收縮，指關節的屈曲是被動的，該肌吻合口處不會撕裂。指關節的伸展動作使指深屈肌吻合口處的肌絲被動地受到牽拉而滑動，有利于松解組織粘連[15-16]。用于指伸肌腱斷裂修復術后，指伸肌腱的牽伸是被動的，是指關節屈曲形成的指伸肌牽拉，故不會造成指伸肌腱的斷裂[17-19]。拇指功能占手作用的40%[20]，拇指關節的屈曲動作使拇長伸肌、拇短伸肌吻合口處的肌絲被動地受到牽拉而滑動，促進了拇指關節的屈曲功能[21-22]。肌力訓練時，關節被動活動訓練適于術后早期進行，如果收縮肌是斷裂的肌肉或肌腱，應在吻合口愈合時進行。本矯形器的測力裝置以克為計量單位，可精確地顯示出肌肉收縮時所產生的力，為確定肌力訓練數值，評定治療效果提供客觀依據。該測力訓練裝置可使醫師、治療師掌握拮抗肌每次收縮多大的力，既可使吻合口處的肌絲有滑動，又不會因過度用力使肌絲過度拉長而撕裂，故避免吻合口損傷至關重要。

表2 兩組腕部和手部骨折術后功能障礙患者治療前后MMT比較 (例)

腕掌指關節可動性計量矯形器訓練的臨床療效與下列因素有關：①手外傷骨折術后運動療法介入越早，手功能恢復率越高，矯形器計量越準確，療效越好。②療效與骨折的部位、數量有一定的關系，如骨折發生在尺、橈骨中段遠端，而不是在腕關節，或僅在掌骨、指骨的中間部位，功能易恢復；骨折發生在腕關節、掌指關節、指間關節的關節部位，則關節運動功能不易恢復。③臨床相關科室的合作尤為重要，康復專業技術人員要主動深入到骨科或手外科領域，與相關醫務人員共同研究，制訂治療方案，才可能使手外傷術后患者得以早期及時有效的康復治療。④功能評估是保障手外傷骨折術后康復治療效果的依據，根據評估顯示出來的功能障礙狀況，再進行調整治療的量和力度，更有利于手功能的恢復。⑤促進骨折部位肌肉、肌腱等軟組織的血液循環，有利于消除水腫，重塑肌腱應力和光滑度，改善滑動能力。⑥充分與患者溝通，按個案嚴格控制運動量與運動強度，避免骨折處引起新的錯位，可動性計量矯形器的量化指標有利于安全操作。關于計算機輔助下的臨床治療國內亦有相關報道[23-25]。本研究右側腕、指骨折例數較多，這可能與勞動或工作中右利手的人居多有關。

綜上所述，腕掌指關節可動性計量矯形器可以對腕手功能障礙起到矯治作用，其特點是進行腕、手功能訓練時均可測得腕、指屈肌或伸肌收縮的力量，是一種肌力訓練方法。