微創外科手術結合骨折固定術對老年骨質疏松性肱骨干骨折患者肩、肘關節功能的影響

胡勁松，曹軼倫

(1.廊坊市第四人民醫院骨一科，河北 廊坊 065700； 2.清華大學第一附屬醫院骨科，北京 100016)

骨質疏松性肱骨干骨折指肱骨外科頸下1～2 cm 至肱骨踝上2 cm的骨折，多發生于肱骨中段，常見于老年人[1]。隨著年齡的增長，骨質流失加劇，骨質疏松癥的發病率逐漸升高，故發生骨質疏松性肱骨干骨折的風險較大[2]。粉碎性骨折、肱骨頭壞死、肩關節脫位或半脫位均嚴重影響關節功能。在臨床實踐中，骨折類型通過X線檢查確定，主要骨塊的移位和壓縮程度通過CT掃描確定，而磁共振成像有助于確定肩袖損傷。非移位性肱骨近端骨折采用手腕吊帶、胸帶或肩撐的非手術治療，而明顯移位肱骨近端骨折則需要手術治療，以往開放式復位鋼板內固定是治療明顯移位肱骨近端骨折的金標準。良好的減量能有效地矯正畸形，但對血液供應造成巨大損害，導致愈合不良[3]。由于老年肱骨干骨折患者常合并多種基礎疾病，自身狀況很難承受經皮鎖定鋼板手術治療，故一般采用保守治療，但復位固定效果較差，上肢功能恢復欠佳，嚴重影響患者生活質量。骨折內固定技術的發展以及微創理念的提出為老年骨質疏松性肱骨干骨折患者提供了一種良好的治療方式，可有效改善老年患者的肩、肘關節功能[4]。本研究擬探討微創外科手術結合骨折固定對老年骨質疏松性肱骨干骨折患者肩肘關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年6月廊坊市第四人民醫院骨一科收治的80例老年骨質疏松性肱骨干骨折患者為研究對象，根據不同手術方法不同將患者分為對照組(n=40)和研究組(n=40)。對照組男15例、女25例，年齡60～87歲，平均(71.6±2.9)歲；摔傷20例，墜落傷13例，車禍傷7例；AO骨折分型：A型14例，B型20例，C型6例。研究組男13例、女27例，年齡60～84歲，平均(71.4±2.2)歲；摔傷22例，墜落傷10例，車禍傷8例；AO骨折分型：A型13例，B型19例，C型8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經廊坊市第四人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經影像學檢查符合骨質疏松性肱骨干骨折的診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③無其他嚴重合并癥。排除標準：①合并其他骨折者；②合并神經、血管損傷者；③合并認知障礙者；④合并其他嚴重器質性疾病者；⑤合并免疫系統疾病者；⑥合并血液系統疾病者；⑦中途退出研究者。

1.3方法 對照組采用經皮鎖定鋼板治療，全身麻醉下患者取沙灘椅體位，上肢自然下垂，肘關節旋后，分別在肩峰、肘上前外側作3 cm縱向切口，逆行插入鎖定加壓鋼板，調整鋼板位置，C臂透視滿意后螺釘固定。研究組采用微創外科手術結合骨折固定術治療，全身麻醉下患者取沙灘椅體位，上肢自然下垂，肘關節旋后，在三角肌胸大肌間溝處作3～4 cm近端切口，鈍性分離至骨面，于肘橫紋前側、外側肱肌與肱橈肌間作遠端切口，鈍性分離至骨面，建立隧道，患肢保持屈曲90°后旋繼續遷移閉合復位骨折，C臂透視下根據測量鎖定鋼板長度預彎鋼板，從近端插入直達遠端，C臂透視下調整鋼板位置，滿意后置入3～4枚鎖定螺釘固定。

1.4觀察指標 比較兩組術后恢復情況，包括下床活動時間、骨折愈合時間以及住院時間。比較兩組骨結痂時間和腫脹消退時間。采用Constant評分標準評估肩關節功能，包括疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力，評分與肩關節功能呈正比[5]。采用Mayo評分標準評估肘關節功能，包括疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力，評分與肘關節功能成正比[6]。

2 結 果

2.1兩組術后恢復情況比較 研究組下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組老年骨質疏松性肱骨干骨折患者術后恢復情況比較

2.2兩組骨結痂時間及腫脹消退時間比較 研究組骨結痂時間以及腫脹消退時間均短于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組老年骨質疏松性肱骨干骨折患者骨結痂時間以及腫脹消退時間比較

2.3兩組術前及術后6個月肩關節功能評分比較 術前和術后6個月各項肩關節功能評分(包括疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力)主效應差異有統計學意義(P<0.05)。不考慮評分時間，兩組間各項肩關節功能評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；各項肩關節功能評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力評分的變化幅度不同，術后6個月兩組疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力評分均高于術前，研究組均高于對照組。見表3。

2.4兩組術前及術后6個月肘關節功能評分比較 術前和術后6個月各項肘關節功能評分(包括疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力)主效應差異有統計學意義(P<0.05)。不考慮評分時間，兩組間各項肘關節功能評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；各項肘關節功能評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力評分的變化幅度不同，術后6個月兩組疼痛、主動活動范圍、日常生活活動、肌力評分均高于術前，研究組均高于對照組。見表4。

表3 兩組老年骨質疏松性肱骨干骨折患者術前及術后6個月肩關節功能評分比較 (分，

表4 兩組老年骨質疏松性肱骨干骨折患者術后6個月肘關節功能評分比較 (分，

3 討 論

骨質疏松性肱骨干骨折是老年骨質疏松癥的嚴重并發癥之一，對老年人正常生活的不利影響較大[7]。根據老年骨質疏松性肱骨干骨折的損傷機制，治療原則是預防骨壞死發生，重建骨折體的穩定性[8]。骨折引起的肩肘疼痛嚴重影響患者的日常生活質量，老年患者的免疫力和抵抗力下降，對開放手術創傷的耐受性較差[9]。一項對26例老年骨質疏松性肱骨干骨折患者采用微創外科手術結合骨折固定術治療的研究顯示，所有骨折均在16周內愈合，且術后Constant肩關節評分和Mayo肘關節評分均較術前明顯提高，表明微創外科手術結合骨折固定術固定牢固，對患者骨膜破壞較小，有利于骨折愈合[10]。童偉等[11]的研究顯示，與傳統手術方式相比，微創鋼板內固定術治療老年骨質疏松性肱骨干骨折可降低醫源性橈神經損傷的發生率，但兩者手術并發癥發生率(如骨折愈合情況、感染)及患者術后功能評分比較差異無統計學意義。微創外科手術結合骨折固定術治療老年骨質疏松性肱骨干骨折的復位效果較好，能有效矯正旋轉和角變形，且固定牢固[12]。此外，開放性手術治療和保守治療都存在一定的局限性，開放性手術治療的內固定物容易因嚴重骨質疏松而難以達到理想的固定效果。研究顯示，橈神經損傷是開放性手術治療的常見并發癥，行鋼板前置治療時，鋼板與橈神經穿出外側肌間隔部分的距離應>15 mm；保守治療易引發褥瘡、墜積性肺炎等并發癥[13]。微創外科手術結合骨折固定術治療老年肱骨近端骨折具有創傷小、固定牢固、肩關節功能恢復良好等優點，避免了經皮鎖定鋼板治療對橈神經探查游離所致軟組織損傷造成的延遲愈合風險[14]。本研究中，研究組下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，由于經皮鎖定鋼板治療對骨折端血運破壞較大，肌肉骨膜等軟組織剝離嚴重，導致術后骨折不愈合、延遲愈合的發生率較高。微創技術更符合生物學的固定理念，避免了骨折端暴露，經肌肉下骨膜插入鋼板減少了對骨折端血供的二次破壞，同時發揮了鋼板的抗扭轉、固定牢固的優勢，明顯提高了骨折愈合率，有助于術后肩肘關節功能的恢復[15]。

隨著微創技術的不斷發展，其在骨折治療中的應用越來越廣泛[16]。微創鋼板固定具有鋼板固定牢固的優點，又避免了切開復位的并發癥[17]。微創鋼板固定切口小、遠離骨折斷端，避免了骨折斷端的暴露，理論上的骨折愈合率較高，感染率較低，并可降低骨移植的可能[18]。微創外科手術結合骨折固定術最早用于下肢骨折的治療，現在逐漸應用于肱骨干骨折的臨床治療[19]。與切開復位鋼板內固定相比，微創外科手術結合骨折固定術更符合生物學固定理念，具有較好的抗壓、抗彎曲、抗扭轉性能，固定牢固，能夠有效糾正旋轉和成角畸形，保證了骨折連接處的穩定性和一體性，減少了對骨折部位血運的破壞，提高了骨折愈合率[20]。本研究中，研究組術后6個月肩關節和肘關節功能評分均顯著優于對照組，表明結合微創外科手術治療老年骨質疏松性肱骨骨折具有良好的固持力和穩定性，并有助于患者術后恢復。

綜上所述，微創外科手術結合骨折固定術治療老年骨質疏松性肱骨干骨折有助于患者術后恢復，并可有效改善患者肩關節功能和肘關節功能。