全結腸系膜切除在右半結腸癌合并腸梗阻患者術中的應用療效

華偉 梁志宏 劉書強 韓月鋒 倪航航

【摘要】 目的：探討全結腸系膜切除（CME）應用于右半結腸癌合并腸梗阻手術中的療效。方法：回顧性分析2013年1月-2019年12月在筆者所在醫院行右半結腸癌合并腸梗阻手術的76例患者的臨床資料。按照手術方式將患者分為兩組，CME手術組36例，接受CME手術，對照組40例，接受傳統手術。比較兩組手術效果。結果：CME手術組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;CME手術組淋巴結檢出數量、淋巴結檢出≥12枚患者占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組腫瘤分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數量及神經脈管侵犯比例比較差異均無統計學意義（P>0.05）;CME手術組術后排氣時間早于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后恢復進食流食時間及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：與傳統手術相比，右半結腸癌合并腸梗阻患者施行CME手術，可減少術中出血量，清掃更多淋巴結，縮短手術時間及術后住院時間。

【關鍵詞】 全結腸系膜切除 右半結腸癌 腸梗阻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）23-00-04

Efficacy of Complete Mesocolic Excision in Patients with Right-sided Colon Cancer Complicated with Ileus/HUA Wei， LIANG Zhihong， LIU Shuqiang， HAN Yuefeng， NI Hanghang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -16

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of complete mesocolic excision （CME） in operation of right-sided colon cancer with obstruction. Method： The clinical data of 76 patients with right-sided colon cancer complicated with ileus who underwent surgery in our hospital from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed， according to the surgical method， the patients were divided into two groups， 36 patients in the CME surgery group received CME surgery， and 40 patients in the control group received traditional surgery. The operation effects of the two groups were compared. Result： The operative time in the CME operation group was shorter than that in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of lymph nodes detected and the proportion of patients detecting ≥12 lymph nodes in the CME operation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences between the two groups in tumor stage， tumor infiltration depth， number of lymph node metastasis， and proportion of neurovascular invasion （P>0.05）. The postoperative exhaust time in the CME operation group was earlier than that in the control group and postoperative hospital stay in the CME operation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in postoperative recovery time of fluid intake and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional surgery， CME surgery in patients with right-sided colon cancer complicated with ileus can reduce intraoperative blood loss， clean more lymph nodes， and shorten the operative time and postoperative hospital stay.

[Key words] Complete mesocolic excision Right-sided colon cancer Intestinal obstruction

First-authors address： Xiaolan Hospital of Southern Medical University， Zhongshan 528415， China

結腸癌切除手術已開展1個多世紀，在20世紀70年代日本大腸癌研究會制定了《大腸癌診療規范》，以此理論代表的結腸癌D3手術也一直作為進展期結腸癌外科治療的代表術式。2009年5月德國Hohenberger等[1]基于與全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）相類似的解剖學和胚胎學理論與解剖層面，首先提出了完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。CME為進展期結腸癌外科治療提供了新的手術入路，定義了清晰的解剖層次，降低了局部復發率，在CME理論指導下的右半結腸癌根治術可以得到最大限度的淋巴結清掃范圍，并且降低局部復發和遠處轉移風險，延長總生存時間[2]。筆者所在醫院自2012年以來開展腹腔鏡結腸癌的CME手術，從中積累了一些手術操作和解剖層次的經驗。本研究通過借鑒腹腔鏡CME手術的經驗，將CME手術應用于右半結腸癌合并腸梗阻患者并與傳統手術做對照研究，探討CME手術在右半結腸癌合并腸梗阻手術中的臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2019年12月在筆者所在醫院行右半結腸癌合并腸梗阻手術的76例患者的臨床資料。納入標準：（1）患者簽署手術知情同意書;（2）術前CT檢查提示右半結腸癌并伴有腸道梗阻影像學表現;（3）無遠處轉移，有條件行根治性手術治療;（4）術前檢查無手術禁忌。排除標準：（1）術前檢查提示肝、肺等遠處臟器轉移;（2）患者有較嚴重的基礎疾病，不能耐受手術。按照手術方式將患者分為兩組，CME手術組36例，接受CME手術，對照組40例，接受傳統手術。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 CME手術步驟 患者行氣管插管下全身麻醉，取右側經腹直肌切口，常規探查腹腔內臟器。若腸管膨脹明顯影響手術視野，可在回腸末端切一小口，置入無菌螺紋管，減壓腸內容物后縫合回腸切口。充分顯露升結腸系膜，在回結腸血管內側切開結腸系膜，進入Toldt筋膜，向上方擴大Toldt間隙暴露胰頭及十二指腸。解剖出腸系膜上靜脈主干，自下向上解剖回結腸血管、右結腸血管，并在根部離斷，顯露胃結腸靜脈干，結扎副右結腸靜脈，結扎離斷結腸中血管右支。裁剪橫結腸系膜及胃結腸韌帶，在盲腸外側切開腹膜反折，向上向內側分離與Toldt間隙融合，至橫結腸系膜根部和小腸系膜根部處，切除距回盲部15 cm回腸，完整切除結腸系膜。行橫結腸回腸側側吻合。對于結腸肝曲癌，根部結扎結腸中動脈和胃網膜右動靜脈，切除距腫瘤遠端10～15 cm大網膜。

1.2.2 傳統手術步驟 參照結直腸癌診療規范（2010年版）要求進行[3]，手術遵循無瘤原則進行，由遠及近的手術清掃;先處理腫瘤滋養血管;清掃區域淋巴結，切除足夠的腸管。

1.3 觀察指標

（1）術中觀察指標。手術時間和術中出血量。（2）術后病理情況。腫瘤浸潤深度、病理分期、淋巴檢出結數量、術中淋巴結檢出≥12枚患者占比、淋巴結轉移數量、神經脈管有無侵犯。腫瘤浸潤深度及結腸癌病理分期參考美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8版TNM分期[4]，腫瘤浸潤深度：T1腫瘤侵犯黏膜下層，T2腫瘤侵犯固有肌層，T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織;病理分期以腫瘤浸潤深度不同及是否伴有淋巴結轉移分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。（3）術后觀察指標。術后排氣時間、術后進食流食時間、術后住院時間、并發癥發生率（吻合口瘺、腹腔出血、切口感染）。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中觀察指標比較

CME手術組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后病理情況比較

CME手術組淋巴結檢出數量、淋巴結檢出≥12枚患者占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組腫瘤分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數量及神經脈管侵犯比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術后觀察指標比較

CME手術組術后排氣時間早于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后恢復進食流食時間及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

進展期結腸癌合并腸梗阻是胃腸外科較為常見的外科急腹癥。10%～30%結直腸癌患者因腸梗阻就診，有資料顯示約有33%腸梗阻患者是由結直腸癌引起[5]。右半結腸癌接近回盲瓣，易發生閉襻性腸梗阻引起結腸穿孔，常需急診手術[6]。但此時患者術前準備緊迫，腸道準備不充分，難以在短時間內糾正機體失衡狀態，較之結腸癌的限期手術，術后并發癥更高，生存率更低[7]。因此，基層醫院在有限的條件下，在確保腫瘤根治原則的基礎上，如何減少并發癥提高生存率，是胃腸外科醫生一個需要面對的難題。

2009年5月德國Hohenberger教授首次提出的CME的概念，CME理念強調結腸系膜組織完整性在防止腫瘤侵襲和轉移中起重要作用[8]。CME手術在Toldt間隙操作，保證結腸系膜的完整性，從而避免因臟層筋膜的損傷導致腫瘤細胞播散。其5年結腸癌局部復發率由6.5%降至3.6%，而5年腫瘤相關生存率由82.1%提升至89.1%[1]。CME手術要求完整地獲得結腸系膜，沿腸系膜上靜脈根部結扎結腸屬支血管和清掃淋巴結。要想完整地獲得結腸系膜，需要認清臟層筋膜和壁層筋膜的概念，并準確地尋找兩者的間隙，精確地剝離臟層筋膜。正確地尋找臟層筋膜和壁層筋膜間隙是手術成功的基石，臟層筋膜和壁層筋膜之間的間隙就是常說的Toldt筋膜，是升結腸系膜后葉與后腹膜之間的中間結構，根據組織形態學研究，Toldt筋膜主要由疏松結締組織構成，是兩層筋膜之間的結締組織間隙[9]。CME手術只有在正確的間隙分離才可以完整切除右半結腸系膜;按照正確的解剖間隙分離自然會是無血、微創、沒有副損傷的手術[10]。

右半結腸梗阻CME的注意事項：（1）有效腸管減壓。右半結腸癌合并腸梗阻時，末端回腸和升結腸腸管擴張擠壓右半結腸系膜皺縮。要想獲得良好的手術視野，需展平右半結腸系膜，因此腸管減壓是必要的。通常選擇距回盲部10 cm的回腸切開減壓，切開末端回腸，腸管切緣做連續荷包縫合，置入無菌螺紋管，螺紋管近端收緊荷包縫線與腸壁固定，遠端外置于手術區外，開放管道完成減壓。減壓完成后拔出螺紋管，消毒后縫合回腸切口，注意減壓時避免污染手術切口、避免污染腹腔。（2）從系膜切開的第一刀過渡到膜間隙。膜間隙通常是指膜之間的結締組織構成的疏松組織間隙的層次，可通過辨別顏色、牽拉張力時凹陷標志、系膜內是否有氣泡效應、筋膜面是否光滑、能否透過膜結構可見輸尿管蠕動和生殖血管等來判斷是否進入正確地膜間隙[11]。系膜切開的第一刀是整個CME手術的開始，也是手術的奠基，和腔鏡手術一樣，良好的牽拉可以獲得較好的操作平面。張力牽拉回結腸血管，在其內側可見結腸系膜凹陷，在此處切開結腸系膜，可進入一疏松的間隙，向頭側逐漸分離即可見十二指腸水平部，提示進入了正確Toldt筋膜。充分擴大Toldt筋膜后再沿腸系膜上靜脈高位結扎結腸供養血管和清掃淋巴結。（3）動作輕柔避免穿孔。升結腸腸管擴張后，結腸腸管高壓，腸壁靜脈回流障礙繼而形成動脈受阻，腸壁變得菲薄、紫黑、趨向壞死，在手術操作時，特別是分離右腎前筋膜和腹膜下筋膜間隙時往往需牽拉結腸腸管，過分的擠壓牽拉可能會造成醫源性結腸穿孔污染手術區域，引起術后并發癥。

本研究對CME手術與傳統手術行開腹右半結腸癌根治術的右半結腸癌并梗阻患者的多項觀察指標進行比較。CME手術有以下優點：（1）清掃更多淋巴結。對于Ⅱ期和Ⅲ期患者來說，淋巴結切除數量與其預后呈正相關[12]。Kritsanasakul等[13]亦報告淋巴結清掃數目是影響結腸癌預后的最強的獨立預后因素，尤其是Ⅲ期患者。CME手術沿著腫瘤區域淋巴結回流途徑完整切除對應的結腸系膜，這是保障能清掃出更多數量淋巴結的關鍵因素之一。秦紹嵐等[14]對218例CME手術與118例傳統結腸癌根治術的患者進行比較，結果發現，CME手術組平均清掃淋巴結數量多于傳統結腸癌根治術。本研究通過右半結腸合并腸梗阻患者的資料對比也顯示了同樣結果，CME手術相對于傳統手術可以檢出更多數量的淋巴結。（2）減少術中出血。CME手術要求有層次的分離膜間隙、逐步顯露血管、根部精準結扎、完整切除結腸系膜，這可有效減少周圍血管損傷，避免降低術后出血。而傳統急診根治術沒有強調層面解剖，手術沒有沿胚胎解剖層面進行，沒有完整切除結腸系膜。加之右半結腸血管分布復雜且較多變異，梗阻時的腸管腫脹又影響手術視野，這都增加了術中出血的風險。（3）術后并發癥發生率低，住院時間短，可能與CME手術沿膜的間隙進行分離解剖，提高了手術的安全性，減少患者的創傷，在縮短住院時間同時也降低患者住院開銷。

CME行右半結腸癌合并腸梗阻急診手術亦有其不足之處：（1）CME手術需要良好的手術視野，能展平右半結腸系膜和橫結腸系膜，為此常需要術中切開腸管進行減壓。減壓過程中可能導致腸內容物污染腹腔或切口，引起術后并發癥。（2）對于有條件開展小腸減壓管或自膨脹式支架的單位，可于術前腸管減壓后限期施行腹腔鏡右半結腸癌根治術，良好的術前準備和腹腔鏡手術可有效減少圍手術期的并發癥和病死率[15-16]。（3）對于合并腸穿孔或腸壞死引起休克的病例，搶救生命為第一要務，應盡量減少手術時間盡快結束手術，因根據具體情況慎行CME手術。

全結腸系膜切除（CME）已廣泛應用于腹腔鏡右半結腸癌根治手術，筆者從中總結經驗將其應用于右半結腸癌并腸梗阻患者的手術，結果發現患者術中出血量更少、清掃淋巴結數量更多、術后恢復更快，雖然仍有不足，但在條件有限的基層醫院應有很好的應用前景，使更多病患收益。

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（收稿日期：2020-06-19） （本文編輯：馬竹君）