基于區域急診腦卒中病人臨床路徑鏈式卒中管理的效果評價*

陳碧華 譚愛梅 李斌 羅軍 楊秋俊 肖仕明

【摘要】 目的：探討臨床路徑鏈式管理模式在區域急診腦卒中患者實施管理中的應用效果。方法：本研究選取2018年1月-2019年6月急診救治的462例急性腦卒中患者，按實施前和實施后分為對照組和觀察組。對照組242例，實施傳統的急救流程護理管理;觀察組220例，將臨床路徑應用鏈式流程管理，規范護理活動，向患者實施全程鏈式無縫隙的救治措施。結果：觀察組急性腦卒中患者綠色通道滯留時間、就診到靜脈溶栓（DNT）時間短于對照組（P<0.05），患者滿意度高于對照組（P<0.05）。結論：急診科應用臨床路徑鏈式卒中管理模式對患者實施管理可有效控制各環節時間節點，縮短區域急性腦卒中患者急診滯留時間，提升患者服務滿意度，是一種行之有效的護理管理模式。

【關鍵詞】 急診腦卒中 臨床路徑 鏈式管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-0-03

Evaluation of Clinical Pathway Chain Stroke Management in Regional Acute Stroke Patients/CHEN Bihua， TAN Aimei， LI Bin， LUO Jun， YANG Qiujun， XIAO Shiming. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -167

[Abstract] Objective： To research the effect of clinical pathway chain management mode in the management of regional acute stroke patients. Method： In this study， 462 patients with acute stroke who received emergency treatment from January 2018 to June 2019 were divided into the control group and the observer group according to pre-implementation and post-implementation. A total of 242 cases in the control group， were implemented pre-traditional first aid process nursing management. In the observation group， 220 cases were observed， and clinical pathways were applied to chain process management， standardized nursing activities， and implemented whole chain seamless treatment measures to patients. Result： In the observation group， the residence time of green channel retention and the time from treatment to intravenous thrombolysis （DNT） in acute stroke patients were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the patients satisfaction was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clinical pathway chain stroke management mode in emergence department can effectively control the time nodes of each link， shorten the emergency stay time of regional acute stroke patients， and improve the service satisfaction of patients， which is an effective nursing management mode.

[Key words] Acute stroke Clinical pathway Chain management

First-authors address： Sichuan Mianyang 404 Hospital， Mianyang 621000， China

腦卒中是指由急性腦循環障礙所致的局部或全面性腦功能缺失綜合征，由于該病發病急、病情進展快、預后差、致殘致死率高，最佳治療時間窗窄，有效及時的救治在很大程度上決定著搶救成功率[1]。急診科采用急性腦卒中臨床路徑，運用流程圖的形式向患者提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制護理質量和經費[2]，鏈式流程管理以規范化的業務流程，構建執行力，以持續地提高組織業務為目的的系統化方法[3]，鏈式卒中管理依據臨床路徑流程打造團隊執行力，控制時間節點，建立更優化腦卒中救治模式，確保腦卒中患者救治的時效性。本研究探討了腦卒中臨床路徑鏈式卒中管理模式對區域急診腦卒中患者的救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《腦卒中診療指南》診斷標準，并經頭部CT或MRI證實的區域急診腦卒中患者。排除標準：（1）非腦血管疾病、外傷致顱腦損傷。（2）發生心臟停搏。（3）臨床資料不全。選取2018年1-9月急診腦卒中患者242人次作為對照組，其中男145例，女97例，年齡44～89歲，平均（67.1±9.8）歲，其中短暫性腦缺血發作77例;腦出血91例;急性腦梗死74例。急性腦梗死中靜脈溶栓27例。選取應用臨床路徑鏈式卒中管理后2018年10月-2019年6月急診腦卒中患者220例作為觀察組，其中男138例，女82例，年齡49～91歲，平均（68.3±9.9）歲，其中短暫性腦缺血發作67例;腦出血88例;急性腦梗死65例。急性腦梗死中靜脈溶栓30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統的急救流程護理管理。急診接受疑似急性腦卒中患者，急診醫師判斷病情后通知專科醫師會診，開辟綠色通道，遵醫囑實施治療措施，護送患者到相關科室。

1.2.2 觀察組 實施臨床路徑鏈式卒中管理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 構建團隊與培訓 構建多科室共同參與的臨床路徑鏈式卒中團隊。采取不定期課堂講座、微課、模擬培訓等方式對鏈式卒中管理團隊護理人員進行培訓，內容包括腦卒中相關知識、臨床路徑流程圖、鏈式管理基本內容、關鍵環節管理等提高護理人員快速識別與處置急診腦卒中患者的能力，達到人人參與培訓并考核合格。

1.2.2.2 信息化對接 運用鏈式卒中管理的標準化結合海泰急救臨床電子系統信息建設的數據化質控，掌控腦卒中患者的各個時間節點。通過急診臨床信息管理系統，讀取身份證或自建虛擬卡自動獲取患者信息，獲得患者全鏈條電子病歷，自動采集時空數據或快速點選時間節點錄入，隨時隨地監控患者生命體征，預檢分診護士重癥預警，醫護人員跨部門跨區域協同救治、醫療數據實時交互，急救信息跟隨患者流動，對患者全程救治過程實時質控。

1.2.2.3 量化時間節點 將臨床路徑流程的各個環節運用鏈式手段細化成時間窗，控制時間節點。（1）院外或急診到院疑似腦卒中患者均納入綠色通道管理范疇，由預檢分診護士使用fast快速識別，啟動臨床路徑鏈式流程作業程序，“0”費用進入急診綠色通道虛擬病房，時間節點控制在5 min內。（2）搶救室護士負責各項護理技術操作的實施：粉色留置針建立靜脈通道，血糖監測，靜脈采血，遵醫囑用藥、心電監測、吸氧等，時間節點控制在10 min內。（3）根據病情需求，準備物品、藥品及轉運工具，護送患者行（CT/CTA）檢查;利用護理間歇對綠色通道滯留期間所采取的各項干預措施、相關搶救操作的實施時間、持續時間、病情變化等進行卒中患者專科記錄。時間節點控制在20 min內。

1.2.2.4 質量控制 依據腦卒中臨床路徑流程圖繪制鏈式管理工作結構圖，制定腦卒中護理管理質量評價標準。建立單病種考核制度，落實獎懲措施。急診腦卒中患者綠色通道滯留平均時間、就診到靜脈溶栓（DNT）時間、患者滿意度等作為考核指標，卒中團隊指定小組成員每月收集數據，對存在的問題及時上報，卒中團隊定期組織培訓，進行流程優化分析，針對存在問題進行討論，提出改進措施。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）急性腦卒中患者綠色通道滯留平均時間。（2）對照組急性腦梗死74例中靜脈溶栓27例，觀察組急性腦梗死65例中靜脈溶栓30例，就診到靜脈溶栓（DNT）時間。（3）患者滿意度評價采用微信問卷調查表，調查內容涉及態度、技術、主動巡視、解決問題、健康宣教五個指標，實行百分制，≥80分為滿意，患者滿意度=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，其中綠色通道滯留時間、就診到靜脈溶栓（DNT）時間以（x±s）表示，采用t檢驗;護理滿意度由率（%）表示，采用字2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診救治時間比較

觀察組急診綠色通道滯留時間、就診到靜脈溶栓（DNT）時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者態度、技術、主動巡視、解決問題、健康宣教滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 區域協同急救單病種醫療質量管理新模式的發展趨勢

腦卒中是我國的常見病、多發病，雖然隨著醫學診療水平的不斷提高，腦卒中的死亡率逐漸降低，但是其致殘率仍較高，約有80%的腦卒中患者存在運動功能障礙，嚴重影響生存質量，同時消耗大量醫療資源[4-6]。針對腦卒中治療的復雜性和持久性，有學者提出，未來卒中的治療不應寄托在一個具體的療法上，而應該寄希望于一個新系統的建立[7]。現代化的急診科是院前急救和院內專業科室協同救治的中樞，區域救治理念以患者為中心，救治時序為主線，急救醫療數據自動采集、院前與院內急救無縫銜接、多方協同工作、院內手術全程跟蹤，直至患者康復的醫療全過程縱向管理，結合急診臨床的橫向管理信息系統，形成大急救的二維管理模型，建立健全單病種醫療質量管理新模式具有重要意義。

3.2 信息化建設與臨床路徑鏈式卒中管理結合保證急救效率，縮短綠色通道滯留時間

綠色通道滯留時間是急診腦卒中患者急診專科護理質量管理的考核指標，滯留時間過長，不僅延誤急診腦卒中患者的救治最佳時機，同時也影響其他患者的救治，容易造成醫療隱患和引起醫療糾紛[8-10]，全程關注、實時質控、縮短時空是依據衛計委要求建立的急救流程與腦卒中臨床路徑結合，實現持續改進，提高急救效率的信息化建設管理手段。由護理主導的腦卒中患者流程，運用鏈式卒中管理的標準化結合海泰急救臨床系統信息建設進行數據化質控，“綠色通道”有嚴格的時間框架，護理人員沿路徑內容和圖示實施標準化工作[11]，進行急診作業流程管理，信息跟隨患者流動，呈現動態的急診急救過程，再通過人工智能輔助優化急救流程和診斷，信息化綠色通道虛擬病房實施實體病房管理模式：重癥預警、綠色通道腕帶、醫囑、條碼、瓶簽打印、病例書寫等。流程更優，通道更便捷，管理更現代化，持續提高急救效率。

3.3 橫向管理和縱向管理結合控制腦卒中DNT時間，改善急診腦卒中患者預后，提高患者滿意度

近年來我國醫療護理活動越來越重視醫療環節管理，針對單病種的質量控制指標體系建立日趨完善。但在實際實施過程中，在腦卒中診療護理工作中，由護士主導流程，進行關鍵環節管理，需要對護理流程不斷優化和管理手段進一步提高，確保時間節點的有效性，以達到醫療護理質量持續改進的要求。

臨床路徑起源于西方發達國家，體現醫療質量管理模式的新進展，用流程圖直觀地表現患者病情和診療過程，建立規范的單病種診療護理流程，以控制護理質量，具有時間性、有序性、有效性。鏈式卒中管理是以環節為管理對象，保持每個環節的有效連續性為管理目的的管理活動[12]，強調其規范化、流程、持續性和系統化;強調內部橫向管理和縱向管理相結合，具有人性化、對稱化、鏈式結構等特點[13-15]。臨床路徑具有顯著的鏈式結構特點，運用鏈式管理模式手段，打造團隊的有效執行力，救治全程節點閉環管理，通過分析急診流程中瓶頸問題，進行流程優化，有效控制腦卒中患者的各個時間節點，是確保流程暢通性和有效性的科學管理方法。臨床路徑鏈式卒中管理模式能縮短區域急診腦卒中患者急救時間，并推進疾病標準化、規范化治療，縮短溶栓前等待時間，提高溶栓效果，提升患者滿意度。

本研究中，觀察組實施臨床路徑鏈式卒中管理模式，急診腦卒中患者就診時即進入了鏈式卒中管理環中，結果顯示區域急診腦卒中患者縮短了急診綠色通道滯留時間，縮短了靜脈溶栓DNT時間，患者就醫體驗改善滿意度提升，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-04-16） （本文編輯：何玉勤）