開顱夾閉術治療急性期高分級前循環動脈瘤的效果研究

郭東斌 祁小龍 周建軍

【摘要】 目的：探討開顱夾閉術治療急性期高分級前循環動脈瘤的臨床效果。方法：選取筆者所在醫院收治的急性期高分級的前循環動脈瘤患者140例作為研究對象，以手術方式的不同為依據進行分組，對照組70例，采用血管內介入治療，觀察組70例，開展開顱夾閉術治療，對兩組患者的治療效果進行比較。結果：觀察組患者預后良好率明顯高于對照組（P<0.05）;術后死亡率比較，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;除腦積水外，兩組患者其他各項并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者復發率比較差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者住院時間明顯長于對照組（P<0.05）。結論：予以急性期高分級的前循環動脈瘤患者開顱夾閉術治療可取得較好的短期療效，且能夠降低復發率，但會延長患者住院時間。

【關鍵詞】 開顱夾閉術 急性期 高分級前循環動脈瘤 血管內介入治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of craniotomy clipping on anterior circulation aneurysms with high grade in the acute stage. Method： A total of 140 patients with anterior circulation aneurysm of high grade in the acute stage admitted to our hospital were selected as the research object， and the patients were divided into two groups according to the different surgical methods. 70 patients in the control group were treated with intravascular interventional therapy， and 70 patients in the observation group were treated with craniotomy clipping， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Result： The good prognosis rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The postoperative mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. In addition to hydrocephaly， the other complications rate between two groups had no significant differences （P>0.05）. The difference of recurrence rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The length of stay in the observation group was significantly longer than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Craniotomy for anterior circulation aneurysm patients with acute stage and high grade can achieve better short-term efficacy， and can reduce the recurrence rate， but can prolong the hospital stay.

[Key words] Craniotomy clipping Acute stage High grade anterior circulation aneurysm Intravascular interventional therapy

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

前循環動脈瘤為顱內動脈瘤的常見情況之一，其約占據了全部顱內動脈瘤的85%左右，該病的致殘率、致死率均非常高，尤其是破裂的高分級前循環動脈瘤其病情危害度更大，對患者健康與安全的威脅已經不容小覷，也是導致患者生活質量明顯下降的重要因素[1-3]。血管內介入栓塞術及開顱動脈瘤夾閉術是當前臨床上治療該病的常用手段，但對其治療效果及方式的選擇臨床上仍存在有較大爭議?；诖?，本次研究就收治的高分級前循環動脈瘤患者進行了如下對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2018年1月-2019年6月收治的急性期高分級前循環動脈瘤患者140例進行研究。納入標準：（1）患者均符合動脈瘤性SAH的相關診斷標準[4]。（2）患者均經影像學檢查確診為動脈瘤破裂，且均經CTA或DSA檢查明確動脈瘤部位為前循環;（3）患者Hunt-Hess分級均為Ⅲ～Ⅳ級;（4）患者動脈瘤直徑均不超過25 mm;（5）患者意識清醒，精神正常，能配合治療。排除標準：（1）合并有嚴重心肝腎等重要臟器疾病者;（2）動脈瘤破裂出血導致呼吸循環衰竭，瀕臨死亡者;（3）不耐受手術治療者;（4）預計生存期不足6個月者;（5）伴有凝血功能障礙者;（6）伴有精神疾病者。以治療方式的不同進行分組，對照組70例，其中男48例，女22例，年齡最小36歲，最大77歲，平均（52.9±3.0）歲;患者動脈瘤部位：前交通動脈20例，后交通動脈29例，大腦中動脈17例，其他部分4例;Hunt-Hess分級：Ⅲ級58例，Ⅳ級12例。觀察組70例，其中男45例，女25例，年齡最小35歲，最大78歲，平均（53.8±3.5）歲;患者動脈瘤部位：前交通動脈22例，后交通動脈28例，大腦中動脈18例，其他部分2例;Hunt-Hess分級：Ⅲ級60例，Ⅳ級10例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），可比較。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準;患者及家屬均知曉研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用開顱夾閉術治療，即先予以患者常規腦室外引流術治療，然后經Yasargil翼點入路，并以術前情況為依據判定是否需予以患者同期去骨瓣減壓術治療。于顯微鏡下將頸動脈池、視交叉池、外側裂、終板等部位打開，促使載瘤動脈、瘤頸得到充分顯露，然后取合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，并將周圍血腫清除，最后予以患者終板造瘺術治療。術后予以患者血液稀釋、擴容、控制血壓、預防癲癇、解除腦血管痙攣等處理，并結合患者情況在術后5～7 d將腦室外引流管拔除，并再行腰大池置管，行血性腦脊液持續控制性引流。

對照組采用血管內介入治療，予以患者股動脈穿刺處理，并開展全身肝素化，協助患者開展DSA檢查，對患者動脈瘤情況進行評估，予以患者單純彈簧圈栓塞或者支架輔助下彈簧圈栓塞治療，確保術中對瘤腔進行盡可能的致密填塞;若患者術前合并有腦積水、顱內高壓、血腫等癥狀者，需在栓塞后結合患者情況予以患者去骨瓣減壓術、單純血腫清除術、腦室外引流等治療，術后予以患者血液稀釋、擴容、控制血壓、預防癲癇、解除腦血管痙攣等處理，并結合患者情況在術后5～7 d將腦室外引流管拔除，并在腰大池置管，行血性腦脊液持續控制性引流。

1.3 觀察指標

（1）術后3～6個月，以格拉斯哥預后分級（GOS）為依據評估患者預后情況，以GOS分級為Ⅰ級者為死亡，以GOS分級為Ⅱ～Ⅲ級者為預后較差，以GOS分級為Ⅳ～Ⅴ級者為預后良好;對比兩組患者預后良好率及死亡率[5]。（2）術后隨訪6個月，統計比較兩組患者復發情況;并統計兩組患者并發癥發生情況，包括顱內感染、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂出血、腦積水、腦梗死、深靜脈血栓等。（3）統計比較兩組患者住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對研究中數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況比較

觀察組患者預后良好率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者腦積水發生率明顯低于對照組（P<0.05），但兩組患者顱內感染、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂出血、腦梗死、深靜脈血栓等并發癥的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后復發率比較

術后隨訪6個月，觀察組中2例患者復發，發生率為2.9%;對照組中9例患者復發，占12.9%，觀察組明顯低于對照組（字2=4.83，P=0.028）。

2.4 兩組患者住院時間對比

觀察組患者的平均住院時間為（16.5±2.0）d，明顯長于對照組的（10.6±1.3）d，組間比較差異有統計學意義（t=20.694，P=0.000）。

3 討論

顱內動脈瘤為臨床上發生率較高的一種腦血管疾病，其主要是指因腦動脈內腔局限性異常擴大而造成的動脈壁瘤狀突出現象[6]。該病的危害性極大，具有較高的致殘率與致死率;同時顱內動脈瘤破裂也是引發蛛網膜下腔出血的重要原因，其發生率高達（6～35.6）/10萬，其對患者健康與安全的威脅已經不容小覷[7-8]。前循環動脈則屬于顱內動脈瘤的常見情況，其主要是指從Wills動脈環前半部所產生的動脈瘤，即大腦前動脈、顱內頸內動脈、大腦中動脈及其分支上所形成的動脈瘤，其發生率較高，約占據了全部顱內動脈瘤的85%左右。而高分級動脈瘤即分級為Ⅲ、Ⅳ級的前循環動脈瘤患者，其發生率占據了全部前循環動脈瘤的13.8%～24%[9]。該類患者極易受再出血、顱內高壓、腦血管痙攣等因素的影響而引發嚴重后果，使得患者致殘率、致死率明顯升高，患者整體預后情況較差[10]。因此，及時盡早開展有效治療，改善患者預后、降低患者死亡率非常必要。

既往臨床上通常采用保守治療或在患者病情改善后再行手術治療，但其效果并不理想。隨著研究的深入，臨床上逐漸認識到多數患者在接受積極治療后能夠取得較為良好的預后。因此，臨床上逐漸將積極手術治療應用于該病患者的治療中，由于前循環動脈瘤的發病部位采用血管內介入術及開顱動脈瘤夾閉術治療均較易達到病灶部位，故而臨床上通常將兩種治療方式作為該病的常用治療手段，但對于其治療效果仍存在較大的爭議?；诖耍敬窝芯繉Ρ葍煞N治療方式在急性期高分級前循環動脈瘤患者中的應用情況，結果顯示，觀察組患者預后良好率明顯高于對照組、復發率、死亡率及腦積水發生率均明顯低于對照組（P<0.05）;提示開顱夾閉術在改善患者病情預后方面的效果更為理想。分析其原因，開顱夾閉術于顯微鏡下進行相關操作，能夠有效提高術野的清晰度及操作的準確性，對于減少術中不必要損傷，改善患者預后有重要意義;同時于顯微鏡下開展操作還可更為全面、快速地將顱內血腫清除，這對減少腦積水等并發癥發生、預防疾病復發有重要意義;同時開顱夾閉術術中以動脈瘤夾對動脈瘤進行夾閉，其夾閉更確切，效果更為理想，可有效阻斷動脈瘤，這對預防病情復發效果顯著。而血管內介入治療則極易因術中未充分對動脈瘤進行致密填塞而促使血流沖擊彈簧圈及動脈瘤壁，進而極易造成術后復發[11-12]。本次研究結果顯示觀察組患者術后僅為2.9%，明顯低于對照組的12.9%（P<0.05），極大降低了患者復發情況。但相對于開顱術而言，血管內介入治療的創傷性較小，無須開顱手術，僅需從股動脈穿刺便可開展治療，術后恢復較快;而開顱術的創傷性較大，術后往往需要較長時間的恢復;本次結果顯示觀察組患者住院時間明顯長于對照組（P<0.05）。

總而言之，予以急性期高分級前循環動脈瘤患者開顱夾閉術及血管介入治療均可取得一定效果，但開顱夾閉術的預后較好，且有利于減少復發及腦水腫發生;臨床治療時需充分考慮患者情況。對于全身狀況較差的患者，則需以血管介入術為首選治療。

參考文獻

[1]許志劍，余丹楓，徐虎，等.開顱夾閉術與血管內治療急性期高分級前循環動脈瘤的短期療效分析[J].中華神經外科雜志，2019，35（6）：562-566.

[2]徐春林，沈育，胡均賢，等.開顱夾閉術中前循環動脈瘤破裂患者的預后影響因素分析[J].新鄉醫學院學報，2016，33（10）：891-893.

[3]劉文祥.開顱夾閉術治療老年顱內破裂動脈瘤的近期療效及其影響因素[J].中國臨床神經外科雜志，2018，23（7）：468-470.

[4]呼鐵民，田甜，王昆鵬，等.開顱夾閉術與血管內介入動脈瘤栓塞術治療中青年高危顱內動脈瘤破裂效果的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（7）：81-84.

[5]吳鵬昌，蘇永永，白凱，等.翼點入路夾閉前循環高級別破裂動脈瘤的臨床分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（6）：558-559.

[6]朱勇軍.手術夾閉與血管內介入治療顱內前循環動脈瘤的療效比較[J].廣西醫科大學學報，2016，33（2）：352-353.

[7]李海洋，陳航，李永明，等.顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂的原因及處理[J].中華醫學雜志，2016，96（25）：2009-2012.

[8]李兵，李江安，季衛陽，等.前循環動脈動脈瘤夾閉術中分離前期動脈瘤破裂的處理[J].中華神經外科雜志，2015，31（8）：772-775.

[9]韋迪岱，陳晉.顱內前循環動脈瘤夾閉術中動脈瘤破裂的有效預見性因素分析[J].中國綜合臨床，2015，31（8）：742-746.

[10]劉曉楊，王晉，洪勇志，等.眶上外側入路或翼點入路手術治療前循環動脈瘤的臨床療效[J].江蘇醫藥，2017， 43（7）：457-459.

[11] Colby G P，Lin L M，Huang J，et al.Utilization of the Navien distal intracranial catheter in 78 cases of anterior circulation aneurysm treatment with the Pipeline embolization device[J].Journal of NeuroInterventional Surgery，2016，5（Suppl 3）：iii16-iii21.

[12]范存剛，孫澎，張慶俊，等.2012年AHA/ASA《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診療指南》解讀[J].中華神經醫學雜志，2013，12（6）：541-544.

（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：張亮亮）