50例脾破裂非手術治療的臨床護理結果分析

林巧涇 李桂香 吳李香 常貴建

【摘要】 目的：探討脾破裂非手術治療的臨床護理結果分析。方法：回顧性分析2013年8月-2019年8月行非手術治療的50例外傷性脾破裂患者的臨床資料。觀察臨床療效。結果：非手術治療成功43例，死亡1例，中轉手術6例，非手術治療成功率達86%。43例患者隨訪半年，均預后良好，無明顯并發癥。結論：脾破裂實施非手術治療應嚴格把握適應證，治療期間應嚴密監測生命體征，醫生和護士需要密切配合，方能有效提高非手術治療的成功率。

【關鍵詞】 脾破裂 非手術治療 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.043 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-0-02

[Abstract] Objective： To explore the clinical nursing results of splenic rupture treated by non-operation. Method： The clinical data of 50 patients with traumatic splenic rupture who received non-operation treatment from August 2013 to August 2019 were retrospectively analyzed. The clinical effect was observed. Result： Among them， 43 cases were successful in non-operation treatment， 1 case died and 6 cases were converted to operation. The success rate of non-operation treatment was 86%. Forty-three patients were followed up for half a year， all of them had good prognosis without obvious complications. Conclusion： The indications of non-operation treatment for splenic rupture should be strictly controlled， the vital signs should be closely monitored during the treatment， and the doctors and nurses should cooperate closely in order to effectively improve the success rate of non-operation treatment.

[Key words] Splenic rupture Non-operation treatment Nursing

First-authors address： Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

脾臟是腹腔臟器最容易受損的器官之一，據不完全統計，在腹部創傷中脾臟損傷的發生率高達40%～50%。隨著對脾臟功能認識的不斷深化，在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，若條件允許，盡量保留脾臟或脾組織的基本原則已經被外科醫生廣泛接受。為了提高創傷性脾破裂非手術治療的臨床效果和護理水平，為日后創傷性脾破裂提供有價值的臨床資料，現將2013年8月-2019年8月收治的創傷性脾破裂的臨床資料、治療和護理方法進行綜合分析，以指導臨床及護理工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月-2019年8月筆者所在科收治的非手術治療的50例創傷性脾破裂患者的臨床資料。其中男36例，女14例;年齡8～72歲，平均（41.75±4.38）歲;發生脾破裂原因：交通事故23例，毆打2例，高處墜落14例，摔傷8例，擠壓傷3例。患者自受傷至就診時間間隔為30 min～3 d，平均（5.48±2.13）h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在嚴密檢測生命征的情況下，若病情允許，所有懷疑存在脾破裂的患者均須行胸部CT平掃、腹部CT增強檢查，明確受傷性質及程度。根據受傷機制及程度，必要時加做頭頸部、脊柱及四肢關節CT等進一步明確診斷。無休克或容易糾正的一過性休克，CT檢查證實脾臟損傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，在密切檢測血壓、脈搏、呼吸、腹部體征、血細胞比容及影像學變化的情況下行非手術治療。主要治療措施為：（1）入住外科監護病房，絕對臥床休息至少1周，3個月內避免劇烈活動。（2）留置導尿管，密切檢測尿量情況，同時還可以協助判定是否存在泌尿系損傷。（3）患者常出現創傷部位及腰背部疼痛，需要鎮靜、鎮痛處理，方能取得患者的配合。（4）入院3 d內均禁食，3 d后可根據病情改為流質飲食，并逐步過渡到半流質飲食、普食。注意加強營養支持，促進創傷愈合。（5）密切監測患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征及患者的腹部體征變化情況，同時動態監測患者的紅細胞壓積、血紅蛋白、肝功能、電解質等情況[1]。（6）使用床旁超聲監測脾臟及腹腔積液的變化情況。（7）使用廣譜抗生素預防感染。（8）患者可能合并其他組織臟器損傷，如肋骨、胸腰椎、骨盆及四肢骨折，腦外傷，泌尿系損傷，軟組織挫擦傷等，必要時請相關科室會診協助診治。

觀察中如發現血色素進行性下降或發現同時合并其他臟器損傷，應立即中轉手術。對于入院時即存在休克且不容易糾正，腹部CT提示脾臟損傷嚴重，腹腔大量積血者應盡快剖腹探查，以防延誤病情。

1.2.2 護理方法 （1）病情評估。對患者進行傷情評估。評估病情需要先除外神經系統有無損傷，再確定是否有內臟的挫傷或破裂，或是呼吸功能的降低、失血過多的征象，然后確定是否存在骨折及皮外傷[2]。需要注意的是相關檢查以不能耽誤患者的救治為原則。由于CT檢查具有快速、高效的優點，若病情允許，對高處墜落傷、車禍外傷等多處臟器受損的患者，建議積極行頭顱、胸腹部CT檢查，以便盡快掌握受傷情況，及時采取相應的治療措施。對于懷疑存在脾破裂的患者，建議同時行腹部增強CT檢查，以明確脾臟受傷程度及周圍血管損傷情況。（2）護理措施。①密切檢測呼吸、血壓、脈搏等生命征，注意神志、瞳孔變化情況。有異常情況時要立即報告醫師采取相應的治療措施。②絕對臥床休息，避免搬動。③注意霧化吸入、化痰，使痰容易咳出，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。嘔吐時將頭偏向一側，及時清理嘔吐物，避免誤吸。④盡快建立靜脈通道，最好行中心靜脈置管，便于輸液治療。⑤脾破裂時由于腹腔存在積血，加之需要臥床休息，容易導致腸蠕動減慢，繼而出現腹脹，需要給予對癥處理，并保持大便通暢，避免用力排便加重脾臟損傷。⑥注意口腔護理。口腔護理可保持口腔清潔、濕潤、預防口腔感染和肺部感染。口腔護理操作時動作要輕柔、細致，保持口腔黏膜的完整，避免不必要的損傷。⑦臥氣墊床，適當活動上下肢體，預防褥瘡及深靜脈血栓形成。（3）心理護理及健康教育。外傷后需要絕對臥床休息至少1周，嚴重考驗著患者的忍耐力。良好的護理十分重要，包括心理安撫，保持病房的安靜、整潔，合理安排治療措施，減少對患者睡眠的干擾等。護士要耐心解釋非手術治療的意義、可行性及潛在的危險性，使患者主動配合治療和護理。及時和患者及其家屬進行溝通交流，了解患者實際心理狀況，采取針對性護理措施，緩解患者緊張焦慮情緒，以取得積極配合治療。鼓勵家屬床旁陪伴，家庭成員的安撫及言語鼓勵可使患者獲得安全感。

2 結果

非手術治療成功43例，死亡1例，中轉手術6例，非手術治療成功率達86%。1例死亡的患者為72歲男性，脾破裂合并腎挫傷及左側多發肋骨骨折，病情危重，患者家屬拒絕手術，要求保守治療。入院后8 h因失血性休克死亡。6例中轉手術患者中，1例在入院后第5天自行下床如廁，突然暈倒在地，血壓驟降至72/40 mm Hg，立即給予快速補液，并急診行脾切除術，手術證實為Ⅲ級脾損傷。另1例患者與家庭成員發生口角，自行下床要求回家，在病房走廊內發生暈厥，血壓驟降，床旁彩超提示腹腔積血增多，急診行脾切除術，術中亦證實為Ⅲ級脾損傷。另4例均因劇烈運動分別于傷后第16天、第20、22、28天發生遲發性脾破裂，均急診行脾切除術，損傷程度為Ⅱ～Ⅲ級。非手術治療成功后患者分別于受傷后1、3、6個月門診復查彩超，6個月后皆證實脾破裂已經愈合，且腹腔內的積血均已吸收，無明顯并發癥。

3 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，其具有以下功能：（1）直接過濾清除血液中衰老的細胞、抗原和異物;（2）為淋巴細胞居留和增殖的場所;（3）產生調理素、備解素和吞噬細胞激活因子，從而增強巨噬細胞和多形核中性粒細胞的吞噬功能[3];（4）通過產生IgG和IgM參與體液免疫[4]。脾切除術后，人體對感染的抵抗力減弱，甚至可發生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染而致死[5-6]。傳統觀念認為，使用非手術治療很容易出現延遲性脾破裂，脾切除術才是外傷性脾破裂的常規治療方法。近些年的研究發現，脾破裂多發生于脾臟血管分布較少的葉段之間，大多脾破裂的平面均與脾縱軸垂直，若脾破裂不延及脾門，則很少傷及周圍大血管[7-8]。若凝血功能正常，Ⅰ～Ⅲ級脾損傷出血均可自行停止，且體內形成的血腫也可自行吸收，最終破裂的脾臟纖維化而愈合。這為外傷性脾破裂的非手術治療提供了一定的理論參考依據。

外傷性脾破裂保守治療需要嚴格把握適應證，不符合非手術治療條件的患者應盡快剖腹探查，以防延誤病情[9-10]。目前外傷性脾破裂的保守治療尚無統一的標準，結合本次研究，筆者認為主要有以下幾點：（1）外傷后患者無休克或僅發生一過性休克，經積極補液后休克容易糾正;（2）腹部增強CT證實脾損傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷;（3）無導致凝血功能異常的其他疾病，如血友病、PCI術后長期服用華法林抗凝等。

脾破裂行脾切除手術治療清除了出血灶，止血效果確切，術后無須絕對臥床休息，胃腸功能恢復快，護理難度小。而脾破裂非手術治療可能存在繼續出血、感染、腹痛腹脹等并發癥，需要醫護人員投入更多的時間和精力。對于脾破裂非手術治療，護理工作應掌握以下臨床護理要點：（1）各項護理操作要準確、及時、有效[11];（2）耐心解釋非手術治療的意義、可行性及潛在的危險性，使患者及其家屬主動配合治療和護理，避免心理應激;（3）密切監護患者生命體征，發現問題及時報告醫師，以便及時對癥處理[12]。

總之，創傷性脾破裂實施非手術治療，應把握好適應證，醫生和護士有效配合、密切合作，方能有效提高非手術治療的成功率。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：桑茹南）