微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術治療輸尿管上段結石合并腎積水的優劣差異

李國文 周燦軒 李民 徐元茂 王晨莊 陳莉莉

【摘要】 目的：分析探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）和經輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術（URL）治療輸尿管上段結石合并腎積水的優劣差異。方法：選取2016年1月-2018年12在筆者所在科室接受治療的輸尿管上段結石合并腎積水的患者60例，依照隨機數字表法隨機分為試驗組（MPCNL）和對照組（URL），每組30例。從結石清除情況、入院治療情況、并發癥發生情況三方面對兩種治療方法的優劣進行分析比較。結果：試驗組術后3 d、1個月結石清除率均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;試驗組住院時間、手術時間均長于對照組，手術出血量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;試驗組術后并發癥發生率為23.33%，對照組為10.00%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管結石取石術在治療輸尿管上段結石合并腎積水中各有優劣，MPCNL具有結石清除率高的優勢，但手術創傷大，用時久，治療時間相對較長;URL則創傷小，用時短，康復快，但結石清除率相對不高。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石 腎積水 經皮腎鏡 經輸尿管鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-0-03

[Abstract] Objective： To evaluate the advantages and disadvantages of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic pneumatic lithotripsy （URL） in treatment of upper ureteral combined with hydronephrosis. Method： A total of 60 patients with upper ureteral calculi combined with hydronephrosis who received treatment in the authors department from January 2016 to December 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were randomly divided into the experimental group （MPCNL） and the control group （URL）， with 30 patients in each group. The advantages and disadvantages of the two treatment methods were analyzed and compared from the perspectives of stone clearance， hospital treatment and complications. Result： The calculi clearance rates at 3 d and 1 month after operation in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay and operation time in the experimental group were longer than those in the control group， and the amount of operative blood loss was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 23.33% in the experimental group and 10.00% in the control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion： Both minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and transureteral lithotomy have advantages and disadvantages in the treatment of upper ureteral calculi combined with hydronephrosis. MPCNL has the advantage of high stone clearance rate， but the surgical trauma is large， the time is long and the treatment time is relatively long. URL is less traumatic， short time， quick recovery， but the stone clearance rate is relatively low.

[Key words] Upper ureteral calculi Hydronephrosis Percutaneous nephroscope Transureteroscope

First-authors address： Dongguan Hengli Hospital， Dongguan 523460， China

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一，且各年齡段均可發病，治療上以體外沖擊波碎石為主，但該方法在治療輸尿管上段結石的時候達不到預期效果，且如果碎石不及時，易導致患者出現腎積水、腎積膿，進而造成患者腎功能不全，嚴重損害患者身體健康[1]。隨著醫學技術的不斷發展，微創經皮腎鏡取石術取石術（MPCNL）和輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術（URL）成為臨床上治療輸尿管上段結石合并腎積水的主要手段，兩種治療方法都有自己獨特的優勢，但究竟哪種方法更好、效果更佳尚未有研究證實，遇到疾病如何選擇成為外科醫生爭論的焦點。本文以2016年1月-2018年12月在筆者所在科室接受碎石的60例輸尿管上段結石合并腎積水患者為對象，就兩種手術方式的優劣差異作分析探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在科室2016年1月-2018年12月收治的輸尿管上段結石合并腎積水的患者60例列入研究對象。納入標準：經泌尿系彩超、IVP、KUB、CT檢測上尿路結石診斷明確;結石>1 cm。排除標準：合并尿路感染或泌尿系腫瘤;合并凝血功能異常;合并精神障礙或不能耐受手術;腎臟和輸尿管發育異常。依照隨機數字表法分為試驗組（MPCNL，30例）和對照組（URL，30例），試驗組男17例，女13例，年齡26～65歲，平均（42.15±8.95）歲;平均結石大小（1.87±0.56）cm;單側結石患者14例，雙側結石患者16例。對照組男16例，女14例，年齡25～65歲，平均（42.56±9.01）歲;平均結石大小（1.98±0.62）cm;單側結石患者15例，雙側結石患者15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查同意，所有患者及家屬均表示知情并簽署同意書。

1.2 方法

患者入院后，均行泌尿系彩超、臥位腹平片、靜脈腎盂造影、CT檢查，明確結石位置、大小、腎積水和輸尿管情況，完善相關術前檢查。對照組采用經輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術。患者側躺于手術床上，施行硬膜外麻醉后，姿勢改為膀胱截石位，將Wolf輸尿管鏡（F8/9.8）尾部抬高，使輸尿管鏡前端突出部分率先進入尿道管口，沿著導管或者斑馬導絲把輸尿管鏡插入到患側結石下方，通過顯示器直視輔助利用激光技術擊碎結石，用灌洗液將小碎石沖出，用鉗夾將較大、沖不出的結石取出，手術結束后常規放置雙J管[2]。試驗組采用經皮腎鏡取石。患者側躺于手術床，施行硬膜外麻醉后，逆行留置F7輸尿管導管，同時留置導尿管;協助患者改為俯臥位，將患側腰部抬高，在B超引導下于患者肩胛線和腋后線的中點位置行腎臟上盞或中盞穿刺，見有尿液流出后，置入斑馬導絲，把經皮腎通道用筋膜囊擴張器擴到F16后，置入Peelaway鞘管，將Wolf輸尿管鏡（F8/9.8）沿通道插入，利用激光技術碎石后用灌洗液將碎石沖出，直至將結石完全取出，手術結束后放置雙J管，同時經皮腎通道內留置F16硅膠管[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患結石清除情況、入院治療情況（住院時間、手術時間、手術出血量）、并發癥發生情況進行對比分析。結石清除成功標準：在術后3 d、1個月分別復查KUB，結果示無結石殘余或殘余結石≤4 mm。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布，以（x±s）表示，采t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除情況比較

試驗組術后3 d、1個月結石清除率均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組入院治療情況比較

試驗組住院時間、手術時間均長于對照組，手術出血量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率為23.33%，對照組為10.00%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

輸尿管結石是臨床上常見的癥狀重但病情相對較輕的疾病之一，主要表現為突發的腰部疼痛、血尿，常有惡心、嘔吐、尿頻、尿痛等伴隨癥狀，若處置不及時，易出現尿路梗阻或尿路感染，損害腎功能[4]。該病有多種治療方法，包括藥物治療、體外沖擊波碎石和手術治療等，每種方法都有優缺點及適應證，但以手術取石效果最確切。體外沖擊波碎石創傷小，恢復迅速，但在治療輸尿管上段結石合并腎積水的時候效果不夠理想，微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管鏡取石技術日趨成熟，但兩種方法各有優劣，究竟采用何種方法備受人們爭議，本試驗就兩種手術方法作分析探討。

本研究發現，試驗組術后3 d、術后1個月結石清除率均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明MPCNL治療輸尿管上段結石合并腎積水時效果更加確切，分析原因是MPCNL以最短的距離、相對細微的方式能夠直達結石所在位置，且輸尿管鏡有更大的移動度，容易清除各種位置的結石，所以清除率較高[5-7]。而對于URL方法，在治療輸尿管上段結石合并腎積水的時候，結石容易發生移位，可以反流到腎盂或腎下盞，造成清除不徹底;由于腎臟和輸尿管上段有一定活動度，當腎積水腎臟發生下移，易導致輸尿管成角、扭曲，影響內鏡進入;輸尿管上段結石通常位于輸尿管狹窄、扭曲處，且常被炎性息肉包裹，使得內鏡難以清除，這些因素都會造成結石清除難度的增加[8-10]。

研究結果顯示，試驗組住院時間、手術時間均長于對照組，手術出血量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明URL在治療輸尿管上段結石合并腎積水時具有用時短、恢復快等優勢。且試驗組（MPCNL）患者的手術并發癥率要高于對照組，說明URL手術創傷更小，安全性更高。分析原因是MPCNL手術操作復雜，且經皮擴張腎通道屬于人造開口，因此具有較大的創傷性，易導致術后并發癥的發生[11]。

針對以上研究發現，筆者認為，在治療簡單結石時，應首選經輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術，因為手術操作方便，創傷小，恢復快，患者容易接受。在治療復雜結石時，應選用微創經皮腎鏡取石術取石術，但應注意以下事項，在手術操作過程中，穿刺時應盡可能進入下盞或中盞，便于輸尿管鏡的置入和操作;嚴禁暴力逆行插管，到達結石所在位置即可，避免結石移位情況的發生;對不影響碎石操作的小息肉不予處置，處理包裹覆蓋結石的息肉時，從上方或后方進行消融操作，以免損傷血管[12];手術結束要留置雙J管，充分引流積血，防止二次感染，爭取一次性縫合腎臟且不留死角，防止對腎臟功能造成損害。

綜上所述，微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管結石取石術在治療輸尿管上段結石合并腎積水中各有優劣，MPCNL具有結石清除率高的優勢，但手術創傷大，用時久，治療時間長，并發癥多;URL雖然創傷小，用時短，康復快，但結石清除率相對不高，常須體外聲波碎石輔助治療。在患者病情允許的情況下，筆者推薦MPCNL，其療效更佳。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：馬竹君）