意識(shí)指數(shù)監(jiān)測(cè)在老年患者全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用

馬曉玲，王一鳴，湯南南，李治松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052)

隨著精準(zhǔn)麻醉的提出，術(shù)中麻醉藥物用量、麻醉深度的監(jiān)測(cè)成為臨床麻醉工作中麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。特別是對(duì)于老年手術(shù)患者，麻醉深度過深容易產(chǎn)生術(shù)中低血壓、圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)、蘇醒延遲等副作用，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。研究顯示年齡大于65歲的老年患者發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后1周PND的發(fā)生率為8.3%～40.45%[1]。年齡、麻醉深度、手術(shù)類型、疼痛控制、貧血和感染等是PND發(fā)生的重要因素[2-5]。監(jiān)測(cè)麻醉深度有助于減少麻醉期間的暴露，合理化使用麻醉藥物，降低PND的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的判斷麻醉深度的方法是根據(jù)患者術(shù)中的血壓、心率、有無體動(dòng)等臨床體征和癥狀來判斷，但是其難以提供較為準(zhǔn)確的數(shù)值。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)主要以腦電圖功率譜、頻率譜為基礎(chǔ)，獲取混合信息擬合數(shù)字，是最早和最廣泛的腦電監(jiān)測(cè)方法之一。但是一項(xiàng)薈萃分析顯示，BIS監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下麻醉給藥并未有效降低老年大型手術(shù)患者PND的發(fā)生率[6]。全身麻醉是一種特殊而復(fù)雜的狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和肌松等多方面因素，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，麻醉深度是鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)痛水平以及刺激反應(yīng)程度等指標(biāo)的綜合反映，單一的參數(shù)難以全面評(píng)價(jià)麻醉深度[7-8]。意識(shí)指數(shù)(index of consciousness，IoC)監(jiān)測(cè)通過對(duì)腦電波和腦電信號(hào)的提取處理得到數(shù)值，可同時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度(采用鎮(zhèn)靜指數(shù)IoC1表示)和鎮(zhèn)痛深度(采用鎮(zhèn)痛/抗傷害指數(shù)IoC2表示)。IoC監(jiān)測(cè)在老年患者中的應(yīng)用研究較少。本研究旨在探究IoC監(jiān)測(cè)在老年患者全身麻醉下腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)中對(duì)麻醉藥用量及圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能的影響，從而評(píng)估麻醉深度監(jiān)測(cè)IoC在老年患者全身麻醉中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：受試對(duì)象為2019年9—11月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)的患者，單側(cè)單發(fā)腎腫瘤，且對(duì)側(cè)腎臟功能正常。年齡65～75歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～24 kg·m-2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝及意識(shí)異常，高血壓病史，慢性疼痛及服用阿片類藥物病史，雙側(cè)多發(fā)腎腫瘤，雙側(cè)腎功能差者。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，BIS組術(shù)中通過BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度；IoC組術(shù)中根據(jù)IoC1和IoC2的范圍來調(diào)整麻醉深度。

1.2 麻醉方法患者入手術(shù)室后，給予面罩吸氧3 L·min-1，開放靜脈通路。采用橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，補(bǔ)充林格氏液8 mL·kg-1，術(shù)中維持輸注林格氏液4 mL·kg-1·h-1。安靜15 min后，連續(xù)3次測(cè)量心率(heart rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)的平均值作為基礎(chǔ)值。兩組均使用多功能監(jiān)護(hù)儀(IntelliVue MX600，荷蘭皇家飛利浦電子有限公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、HR、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、BIS。IoC組使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(Angel-6000A，深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)IoC1和IoC2。

麻醉誘導(dǎo)：初始麻醉藥物血漿靶濃度設(shè)定為瑞芬太尼2.0 μg·L-1，丙泊酚3.0 mg·L-1靜脈泵入直至意識(shí)消失，隨后以1.0 mg·L-1為增加梯度分步誘導(dǎo)，直至BIS值或IoC1<60。當(dāng)自主呼吸消失且面罩通氣可行時(shí)，給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-2，起效后氣管插管。通氣模式采用容量控制通氣，初始設(shè)定為潮氣量(tidal volume，VT) 8 mL·kg-1、呼吸頻率(respiratory rate，RR)每分鐘12次，使PetCO2維持在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。插管后，血漿靶濃度調(diào)整為丙泊酚2.0～3.0 mg·L-1、瑞芬太尼2.0 μg·L-1。手術(shù)切皮前5 min，將瑞芬太尼血漿靶濃度調(diào)整為4.0 μg·L-1。

麻醉維持：通過調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼將BIS組BIS值維持在40～60，調(diào)整丙泊酚將IoC組IoC1維持在40～60，調(diào)整瑞芬太尼將IoC2維持在30～50。手術(shù)結(jié)束時(shí)丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為0。術(shù)中肌松藥順式阿曲庫(kù)銨的追加時(shí)間為45 min，追加劑量為0.05 mg·kg-1。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2 μg·kg-1，背景輸注2 mL·h-1，PCIA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

特殊情況處理：若出現(xiàn)高血壓(MAP>基礎(chǔ)值120%或MAP>100 mmHg)、心動(dòng)過速(HR>100次·min-1或HR>基礎(chǔ)值120%)、體動(dòng)(咳嗽、咀嚼、面部肌肉收縮等軀體覺醒或自主動(dòng)作)，或低血壓(MAP<基礎(chǔ)值80%或MAP<60 mmHg)、心動(dòng)過緩(HR<50次·min-1)時(shí)，首先調(diào)整瑞芬太尼及丙泊酚的用量，在鎮(zhèn)靜充分(IoC1、BIS在40～60)和鎮(zhèn)痛充分(IoC2的值在<30、瑞芬太尼靶濃度升至6.0 μg·L-1或降至2.0 μg·L-1)后仍未得到控制，如果血壓、心率低于基礎(chǔ)值30%以上時(shí)分別給予麻黃堿6 mg、阿托品0.2 mg，血壓、心率高于基礎(chǔ)值30%以上時(shí)分別給予烏拉地爾10 mg、艾司洛爾1 mg·kg-1。以上必要時(shí)可重復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)畢蘇醒時(shí)間(從停藥至呼之睜眼)和拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)；(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)中循環(huán)波動(dòng)(高血壓、低血壓、心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩)發(fā)生率和不良反應(yīng)(術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)中知曉、術(shù)中體動(dòng))發(fā)生率；(3)由同一麻醉醫(yī)生評(píng)估并記錄術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表得分(滿分30分，以低于27分為認(rèn)知障礙)[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究初納入患者60例，其中1例患者由于術(shù)中出血量較多被排除，另1例患者因術(shù)中改變手術(shù)方式而被排除。最終納入患者共58例，BIS組28例，IoC組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 術(shù)中麻醉藥用量及蘇醒拔管時(shí)間兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較，IoC組丙泊酚和瑞芬太尼用量較BIS組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IoC組術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間較BIS組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量及蘇醒拔管時(shí)間比較

2.3 術(shù)中循環(huán)波動(dòng)及不良反應(yīng)BIS組出現(xiàn)高血壓1例、低血壓3例、心動(dòng)過緩3例，IoC組出現(xiàn)低血壓1例、心動(dòng)過緩2例，兩組均未出現(xiàn)心動(dòng)過速。BIS組術(shù)中循環(huán)波動(dòng)發(fā)生率為25%(7/28)，IoC組為10.0%(3/30)，經(jīng)連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)，兩組術(shù)中循環(huán)波發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.353，P=0.245)。BIS組出現(xiàn)術(shù)后嘔吐1例，IoC組無嘔吐病例，兩組均未出現(xiàn)惡心、術(shù)中知曉和麻醉期間體動(dòng)反應(yīng)。BIS組不良反應(yīng)發(fā)生率3.6%(1/28)與IoC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.972)。

2.4 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分MMSE評(píng)分和組別之間不存在交互效應(yīng)(F=0.893，P=0.451)。組間比較，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.560 ，P=0.217)。組內(nèi)比較，各時(shí)間點(diǎn)同組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.306，P=0.087)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分 比較分)

3 討論

老年人的重要臟器功能呈年齡相關(guān)性退化，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)元數(shù)量減少，大腦萎縮，質(zhì)量減輕，退化的大腦應(yīng)對(duì)手術(shù)、麻醉等多種刺激的能力降低[11-13]。圍手術(shù)期應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生有顯著的促進(jìn)作用。炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障通透性增加。炎癥介質(zhì)的腦內(nèi)遷移激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，通過釋放活性氧和炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致神經(jīng)炎癥的發(fā)生。除此之外，神經(jīng)元退化本身也會(huì)促進(jìn)促炎狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)元丟失，血腦屏障功能降低，對(duì)氧化應(yīng)激的敏感性增加[14]。因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)傷害性刺激可減少圍手術(shù)期的應(yīng)激傷害。深度鎮(zhèn)靜被認(rèn)為是PND發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，可將PND發(fā)病率降低20%～30%[15]。術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)可降低全身麻醉藥物的使用劑量，帶來一些優(yōu)點(diǎn)，包括拔管時(shí)間更短、術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)降低，從而降低住院成本[16]。

麻醉深度檢測(cè)IoC包括鎮(zhèn)靜指數(shù)IoC1和鎮(zhèn)痛指數(shù)IoC2。鎮(zhèn)靜指數(shù)IoC1是用于評(píng)估鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，通過對(duì)腦電波和腦電信號(hào)的提取處理得到，范圍為0～99。由于腦電信號(hào)的不平穩(wěn)性，IoC1是把記錄到的腦電圖信號(hào)中的線性成分與非線性成分分離，運(yùn)用符號(hào)動(dòng)力學(xué)方法進(jìn)行分區(qū)，再對(duì)每個(gè)分區(qū)進(jìn)行符號(hào)標(biāo)記，把時(shí)間序列轉(zhuǎn)變?yōu)榉?hào)序列，之后結(jié)合β比和爆發(fā)抑制比，通過自主神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)對(duì)0～40 Hz頻率即δ、θ、α、β這4個(gè)頻段的腦電波頻率進(jìn)行計(jì)算，將不同頻率段的腦電波組合數(shù)據(jù)得出IoC1[17-19]。IoC2在其基礎(chǔ)上得到，范圍也是0～99，用于評(píng)估術(shù)中傷害刺激大小，調(diào)整術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉藥劑量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

有研究顯示術(shù)中應(yīng)用IoC監(jiān)測(cè)的患者，術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼用量均明顯減少[20]。也有研究顯示IoC監(jiān)測(cè)不能明顯減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，這種差異可能與患者自身特性、手術(shù)方式及麻醉等各種因素均有關(guān)[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用IoC監(jiān)測(cè)麻醉深度能明顯減少老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，且不影響血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，無術(shù)中知曉的發(fā)生，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，但兩組圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能無明顯差異，提示IoC監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映麻醉深度，減少麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥用量，使麻醉過程更加平穩(wěn)，利于術(shù)后蘇醒，提高了麻醉的可控性。

本研究有一定局限性，PND與麻醉、手術(shù)類型、年齡、應(yīng)激、炎癥等因素相關(guān)[23]，MMSE量表評(píng)估認(rèn)知功能帶有一定主觀性，若聯(lián)合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、血漿C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1β和去甲腎上腺素等測(cè)定會(huì)更可靠；另一方面復(fù)合麻醉的應(yīng)用，吸入麻醉和靜吸復(fù)合麻醉下，IoC監(jiān)測(cè)是否可靠有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，IoC監(jiān)測(cè)能較好地反映老年患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉深度，對(duì)MMSE無明顯影響，但可減少術(shù)中麻醉藥物的用量，麻醉過程更平穩(wěn)，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。