不同營養方式在阿爾茨海默病致吞咽障礙患者中的應用效果

李和平，丁戰敏，郭景花，曾西，趙幸娜

(鄭州大學第一附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450000)

近年來，社會對阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)關注度明顯增高，許多AD患者合并有吞咽障礙，導致患者營養不良的發生。研究表明，營養狀況與認知功能密切相關[1]，認知障礙影響患者的吞咽功能，加重營養不良發生，營養狀況在AD所致吞咽障礙患者的康復過程中起著至關重要的作用[2]。目前臨床上多采用鼻飼法(nasal feeding，NG)來改善AD所致吞咽障礙患者的營養，然而該法易引起多種并發癥，且患者依從性差，嚴重影響AD患者的生活質量。本研究應用間歇經口至食管管飼胃腸營養法(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)為AD所致吞咽障礙患者提供營養支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究納入2016年1月至2020年1月鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科收治的AD致吞咽障礙患者42例，男22例，女20例。(1)入組標準：①頭顱MRI或CT排除腦卒中；②經洼田飲水試驗及吞咽造影錄像檢查顯示患者存在吞咽障礙，且不能安全或足量進食；③家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①酒精中毒、腦積水、血管性癡呆等其他原因所致的吞咽障礙；②食管狹窄、食管癌及食管梗阻；③肺部感染、電解質紊亂。根據入院順序將患者分為IOE組(21例)和NG組(21例)，兩組患者性別、年齡、簡易精神狀態檢查(mini mental status examination，MMSE)評分及吞咽障礙級別[采用功能性經口攝食量表(function oral intake scale，FOIS)評估]一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法兩組患者常規治療方法相同，均口服藥物多奈哌齊片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20050978]等基礎藥物治療，接受普通針刺、經顱磁刺激、運動療法、吞咽功能訓練等康復治療；均根據體質量計算患者所需營養熱量及水分；流質飲食主要包括米飯、面條、蛋清、精瘦肉、水果、蔬菜、牛奶等，由料理機攪拌混合均勻。

1.2.1IOE組進食方法 營養管采用鄭州大學吞咽障礙研究所研制專利產品(專利號2018213147972，生產批號蘇械注準20162660859)。具體操作如下：患者取坐位或半坐臥位，頭稍后仰，觀察口腔，取出活動義齒；護士戴手套，一手托住營養管，另一手持營養管前端，囑患者張口，從咽反射較弱一側口角進入，營養管通過咽喉部時，囑患者做吞咽動作，在吞咽時順勢將營養管插至食管，插入約30 cm時，檢查營養管是否在食管內，然后固定營養管于口角，用灌食器注入流質食物，注完后用少量溫開水沖洗營養管，將營養管反折，拔出營養管，溫開水沖洗保存；保持半臥位30～60 min后再恢復平臥位。每天進食水4～5次，每次400～600 mL，總量約為2 500 mL[3]。

1.2.2NG進食方法 患者取坐位或半坐臥位，頭稍后仰，將床頭抬高30°～35°，由護士操作。鼻飼用溫水20 mL沖洗胃管，避免食物殘留在胃管內發酵或變質。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位30～60 min后再恢復平臥位。每天進食水10～12次，每次間隔2 h左右，每次200～300 mL，總量2 500 mL左右。

1.2.3觀察指標 (1)血清學指標：入院時和干預4周后檢測血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血清總蛋白(total protein，TP)水平。(2)并發癥情況：包括肺部感染和電解質紊亂。

2 結果

2.1 血清學指標治療后IOE組Hb、ALB、TP水平均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；NG組Hb、ALB水平高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。IOE組Hb、ALB、TP水平高于NG組治療后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清學指標變化比較

2.2 并發癥IOE組肺部感染率、電解質紊亂發生率低于NG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預后兩組肺部感染及電解質紊亂發生率比較[n(%)]

3 討論

吞咽障礙導致AD患者難以維持正常的營養攝入，由于老年人消化吸收功能低下、基礎代謝率降低等原因，最終使營養不良發生率增加[4]。而營養不良又可造成免疫力降低，增加了機會感染(如肺炎)的風險，同時營養不良又會加重AD患者的認知障礙，如此形成惡性循環，影響AD患者預后[5]。研究表明，營養狀況的改善對于AD患者認知功能的提高和吞咽功能的恢復至關重要[5-6]。

本研究對入組的AD患者分別采用IOE和NG兩種營養方式進行干預，采用相關指標評價患者的營養狀況及并發癥。其中，Hb是診斷貧血的重要指標，TP和ALB是判斷營養不良的重要指標。頑固性電解質紊亂是營養不良的一種表現形式，肺部感染是吞咽障礙常見的并發癥之一。本研究結果顯示，治療后IOE組Hb、ALB、TP水平均高于治療前，NG組Hb、ALB水平高于治療前，IOE組Hb、ALB、TP水平高于NG組治療后，表明IOE和NG兩種進食方式均能有效改善患者的營養狀況，但IOE組患者的營養狀況優于NG組，且患者肺部感染、電解質紊亂發生率明顯低于NG組。

研究證實，留置鼻胃飼可以導致許多并發癥，由于持續留置可以引起消化道出血，口、咽、鼻腔黏膜糜爛及食管炎；可以導致惡心、嘔吐、胃內營養液潴留；護理不當或者患者不耐受時容易強行拔管、脫管；同時容易引起堵塞、返流致誤吸、吸入性肺炎等并發癥[7-8]。目前研究認為，對于吞咽障礙預期4周不能恢復的患者因并發癥多而建議胃造瘺補充營養[9]。IOE作為一種腸內營養進食方式，與NG相比，該法為間歇性插管，符合生理規律，能在短時間內攝取然后拔除，不持續留置，依從性好，發生胃腸功能紊亂的概率低；不會對皮膚黏膜造成持續壓迫，同時能夠避免長期置管所致的呃逆癥狀；不引起反流性疾病發生；無消化道出血發生風險；間歇性經口管飼能夠保持口、鼻、咽部的衛生；除進食時間外，其他時間不插管，不影響吞咽訓練及日常活動；不影響美觀及鼻通氣，保留患者自尊，減輕了心理疾病發生的可能[3,10]。

綜上所述，IOE和NG兩種進食方式均能有效改善患者的營養狀況，但IOE優于NG，且患者肺部感染、電解質紊亂發生率亦較低。