右腎動靜脈畸形出血1例

寧 璞，匡永芳，吳麗文

(清遠市人民醫院超聲科，廣東 清遠 511500)

患者女，35歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴血尿8年，再發2天”入院，于急診科置入導尿管1天；5年前因“血尿”接受雙腎穿刺活檢術。查體：留置導尿管引流出淡紅色血尿，余未見明顯異常。實驗室檢查：血紅蛋白 58 g/L，尿潛血(+++)。超聲：右腎大小正常，集合系統分離值為13.5 mm，右側腎盂至輸尿管上段見42.8 mm×18.6 mm低回聲血管團，邊界尚清，內部回聲較均勻，CDFI于團塊內部未見明顯血流信號，周圍腎竇內見五彩鑲嵌血流信號(圖1A)；膀胱充盈差，內可見水囊，膀胱內右后壁見50.5 mm×27.0 mm低回聲團塊，邊界清晰，形態規則，內部回聲不均勻，CDFI未見明顯血流信號(圖1B)。超聲提示：右側腎盂、輸尿管及膀胱內占位性病變待查；右腎積液。增強CT：右腎門輸尿管及膀胱內分別見38.5 mm×35.2 mm×15.0 mm和49.2 mm×46.3 mm×35.1 mm高密度影，考慮右腎積血，腎盂擴張、積液。行電子輸尿管軟鏡探查術，術中見膀胱內大量血塊，右腎下盞有活動性出血，右腎積液引流150 ml，為右腎動靜脈血管團破裂出血所致。立即行腎動脈造影及栓塞術，術中見右腎畸形血管團，由右腎動脈前后支及腎上腺動脈分支供血(圖1C)，栓塞治療后畸形血管團消失(圖1D)。術后患者癥狀明顯緩解，后好轉出院。

圖1 腎動靜脈畸形 A.CDFI示右腎動靜脈畸形；B.CDFI示膀胱病變無明顯血流信號；C.栓塞前腎動脈DSA示右腎動靜脈血管團及部分對比劑外溢；D.栓塞后腎動脈DSA示栓塞成功

討論腎動靜脈畸形(renal arteriovenous malformation, rAVM)為腎動脈、靜脈之間的先天性異常通路，發病率較低，可能與妊娠早期血管發育異常有關，隨著生長發育及激素水平變化，畸形血管團管壁脆性及壓力增大而發生微小破裂導致出現肉眼血尿。直徑較大的rAVM超聲檢查可表現為存在纖細分隔的無回聲區，CDFI能清晰顯示異常血管團及其內部血流動力學變化，并可見靜脈搏動性血流頻譜；但超聲對較小rAVM敏感度低，極易漏診。腎動脈造影為診斷rAVM的金標準。本例超聲雖已探及腎積血周邊五彩血流信號，但由于對本病認識不足而造成誤診；增強CT見病灶呈高密度影，卻無法分辨其內的畸形血管團，最終依靠腎動脈造影確診。