外周帶前列腺癌多參數MRI與前列腺臨床顯著癌及Gleason評分的相關性

李 鵬，黃 英，黃 婷，劉佳佳，李 艷，劉嶺嶺，蔡 磊，陳志強*

(1.寧夏醫科大學總醫院放射科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學總醫院腫瘤醫院腫瘤內三科，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004)

MRI引導前列腺靶向穿刺技術可提高穿刺活檢陽性率[1-2]，但受限于MR軟硬件設備，且穿刺樣本量較少，仍為非實時顯像，術中需反復掃描定位，穿刺時間長且費用高[3]。如何減少不必要的穿刺并在不漏診前列腺癌的前提下提高穿刺陽性率是目前研究熱點。多參數MRI(multi-parametric MRI, mp-MRI)對前列腺結節的檢出和良惡性判斷的價值日趨明顯。基于此，本研究分析第2版前列腺影像報告和數據系統(prostate imaging reporting and data system version 2, PI-RADS v2)評分的外周帶前列腺癌mp-MRI與前列腺臨床顯著癌和Gleason評分的相關性，旨在探討PI-RADS v2評分診斷前列腺臨床顯著癌的價值和指導前列腺穿刺的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2018年11月在寧夏醫科大學總醫院行3.0T MR檢查并通過經直腸超聲(transrectal ultrasound, TRUS)引導穿刺活檢病理證實的91例外周帶前列腺癌(陽性組)、70例前列腺增生和21例前列腺炎(陰性組)患者。陽性組患者年齡57～89歲，中位年齡70歲；前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen, t-PSA)10.27～100 μg/L，中位數46.13 μg/L。陰性組年齡50～88歲，中位年齡68歲；t-PSA：5.53～28.36 μg/L，中位數17.12 μg/L。納入標準：①臨床疑診前列腺癌，直腸指診觸及前列腺結節或t-PSA>4 μg/L；②T2WI、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和動態增強MRI(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)資料完整，圖像質量滿足診斷要求；③有TRUS引導下系統性穿刺病理結果，且MR檢查均在穿刺活檢前進行；④檢查前未接受放射化學治療、內分泌治療等。排除不符合上述標準者。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa Excite HD 3.0T MR掃描儀，腹部相控線圈。快速自旋回波序列T2W(fast spin echo T2W, FSE-T2W)：TR 4 500 ms，TE 90 ms，FOV 36 cm，層厚4 mm。DWI：采用單次激發平面回波成像序列，TR 2 050 ms,TE 59.6 ms，FOV 36 cm，層厚4 mm，b值=0、1 000(或800)s/mm2，掃描時間66 s。DCE-MRI：以2.5 ml/s流率團注釓噴酸葡胺注射液0.2 ml/kg體質量，20 ml生理鹽水沖管，TR 2.7 ms，TE 1.2 ms，FOV 36 cm，層厚4.0 mm，連續掃描55期，總掃描時間約183 s。

1.3 圖像分析 由2位影像科主治醫師閱讀T2WI、DWI和DCE-MRI，根據PI-RADS v2標準進行盲法評分，記錄與穿刺活檢病變位置相對應的病灶所在區域的評分，意見不一時經討論決定。存在多處病灶時，以主病灶(評分最高者)得分為準；有2個及以上評分最高病灶時，以有前列腺外侵犯者為主病灶；如均無前列腺外侵犯，則以體積最大者為主病灶。根據PI-RADS v2評分標準[4]，采用5分制評分系統評價臨床顯著癌的可能性：1分，可能性非常低；2分，可能性低；3分，可能性中等，可疑存在；4分，可能性高；5分，可能性非常高。對外周帶病灶以DWI為評分主導序列，即當DWI評分為1、2、4、5分時，病灶綜合評分對應為1、2、4、5分；DWI評分為3分時，需對DCE-MRI表現進行評分：DCE-MRI可見強化病灶綜合評分為4分，DCE-MRI無強化病灶綜合評分仍為3分。PI-RADS v2判定前列腺臨床顯著癌標準：Gleason評分≥7分，伴或不伴癌灶體積≥0.5 cm3，伴或不伴癌灶有前列腺外侵犯。

1.4 統計學分析 多灶性病例的PI-RADS v2評分與病理Gleason評分并不能完全匹配，故行相關性分析時予以排除。采用SPSS 18.0和Medcalc 15.0統計分析軟件，對于計量資料先行正態性檢驗及方差齊性檢驗,用Spearman相關分析法分析PI-RADS v2評分與外周帶前列腺臨床顯著癌和Gleason評分的相關性，│r│≥0.8高度相關性，0.5≤│r│<0.8中度相關性，0.3≤│r│<0.5低度相關性，0<│r│<0.3弱相關。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價PI-RADS v2評分對前列腺臨床顯著癌的診斷效能，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI-RADS v2評分和穿刺病理結果 PI-RADS v2評分結果見表1及圖1、2。根據穿刺病理結果，91例外周帶前列腺癌中，72例為臨床顯著癌，65例為單發病灶(Gleason評分5分2例，6分17例，7a(3+4)分15例，7b(4+3)分12例，8分9例，9分8例，10分2例)。

圖1 前列腺癌患者，78歲，PSA=100 μg/L，Gleason評分7分，軸位DWI示右側外周帶結節樣明顯高信號(箭)，長徑≥1.5 cm，PI-RADS v2評分5分 圖2 前列腺增生患者，69歲，PSA=10.40 μg/L，軸位DWI示雙側外周帶均勻低信號(箭)，PI-RADS v2評分1分

表1 全部患者PI-RADS v2評分結果(例)

2.2 PI-RADS v2評分與外周帶前列腺臨床顯著癌的相關性及其診斷效能 以病理結果為金標準，PI-RADS v2評分系統診斷外周帶前列腺癌的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.954[95%CI(0.926，0.981)，P<0.01]；以PI-RADS v2評分4分作為診斷前列腺癌閾值時約登指數最大(0.758)，見表2；以Gleason評分≥7分診斷外周帶臨床顯著癌的AUC為0.965[95%CI(0.930，1.000)，P<0.01]；以PI-RADS v2評分4分作為診斷臨床顯著癌閾值時約登指數最大(0.877)，見表3。PI-RADS v2評分與外周帶前列腺臨床顯著癌呈高度正相關(r=0.853，P<0.01)。隨PI-RADS v2評分升高，診斷前列腺癌的敏感度降低而特異度增高，陽性預測值升高。以PI-RADS v2評分3分為穿刺指征，可使36.26%(66/182)患者免于不必要的穿刺，但漏診2例非臨床顯著癌患者。

表2 PI-RADS v2評分診斷外周帶前列腺癌的效能指標

表3 PI-RADS v2評分診斷外周帶前列腺臨床顯著癌的效能指標

2.3 PI-RADS v2評分與前列腺癌Gleason評分的相關性 PI-RADS v2評分與Gleason評分對照見表4。PI-RADS v2評分與前列腺癌Gleason評分呈高度正相關(r=0.816，P<0.01)。

表4 PI-RADS v2評分與前列腺癌Gleason評分對照(例)

3 討論

基于PI-RADS v2評分的mp-MRI對于診斷前列腺癌和療效評價具有重要臨床價值[5-10]。本研究結果顯示，根據PI-RADS v2評分可預測前列腺癌穿刺陽性率，與李拔森等[11]的結論基本一致；以PI-RADS v2評分3分為穿刺指征時，僅漏診2例前列腺非臨床顯著癌，提示PI-RADS v2評分系統可能較其他臨床穿刺指標(前列腺觸診結節、PSA等)具有更高的臨床應用價值，與其他臨床指標聯合作為前列腺穿刺指征，可能進一步提高穿刺的敏感度[12]。本研究以PI-RADS v2評分4分為臨界值，約登指數最大，診斷前列腺臨床顯著癌的敏感度為98.61%，特異度89.09%，陽性預測值為85.54%。

mp-MRI診斷外周帶前列腺癌時，易將前列腺炎誤診為前列腺癌，主要原因在于大部分前列腺炎存在炎性細胞浸潤，T2WI多呈低信號，DWI呈等或稍高信號，ADC值降低，DCE-MRI早期較明顯強化，時間-強度曲線多為速升平臺型[13]。本組21例前列腺炎中，7例PI-RADS v2評分為3分，4例4分，提示PI-RADS v2評分鑒別前列腺炎與前列腺癌有一定困難。有研究[14]顯示應用DKI可提高mp-MRI鑒別診斷外周帶前列腺癌與前列腺炎的準確性，為進一步更新和完善PI-RADS版本提供了可能。

PI-RADS v2對前列腺臨床顯著癌的定義是：Gleason評分≥7(包括3+4)、伴或不伴癌區體積≥0.5 cm3、伴或不伴前列腺包膜外侵犯。本研究結果顯示，PI-RADS v2評分與前列腺癌Gleason評分呈高度正相關，提示PI-RADS v2評分系統可用于初步評估腫瘤分化程度，為臨床制定合理的治療方案提供依據。分析其原因，外周帶PI-RADS v2評分主要以DWI序列為主，DWI能無創反映細胞內外的水分子擴散運動，Gleason評分越高，腫瘤細胞及腫瘤間質排列越緊密，異型性越大，水分子擴散運動受限越明顯，ADC值越低。已有研究[15-16]顯示DWI ADC值與Gleason評分呈負相關。

本研究主要不足：為回顧性分析，樣本存在一定選擇性偏倚；金標準為TRUS引導下系統穿刺病理結果，存在漏診可能，而非前列腺根治術后逐層病理大切片與基于PI-RADS v2評分的mp-MRI對照；PI-RADS v2評分為主觀評分，未對不同醫師評分結果進行一致性評估。

綜上所述，PI-RADS v2評分與外周帶前列腺臨床顯著癌的相關性高，且可初步評估腫瘤分化程度，有利于減少不必要的前列腺穿刺，適合臨床推廣應用。