經外側裂-島葉入路手術對基底節區高血壓腦出血患者預后的影響

查顯斌 馮凌云 張金鵬

(1.陜西嵐皋縣人民醫院外二科,陜西 安康 725400；2.楊凌示范區醫院神經外科,陜西 楊凌 712100)

作為臨床常見的腦血管疾病，高血壓腦出血發病率和死亡率高，基底節區高血壓腦出血手術入路方式的選擇成為臨床治療該疾病的一大難題[1-2]。此次研究在治療基底節區高血壓腦出血中引入經外側裂-島葉入路手術，其與常規入路方式相比，能夠通過腦組織自然外側裂間隙實施手術，具有鮮明的優勢，為探究其有效性及預后，此次研究收集基底節區高血壓腦出血患者80例，均為2016年5月至2019年5月我院收治患者，現對研究結果予以如下匯報。

1 對象與方法

1.1研究對象 病例納入時間范圍為2016年5月至2019年5月，對該時間段內我院80例高血壓腦出血，隨機分為觀察組與對照組，兩組患者男女比例分別為22：18、21：19，平均年齡分別為(53.84±3.26)歲、(53.91±3.15)歲，發病至手術平均時間分別為(5.79±1.35)h、(5.78±1.26)h，患者高血壓病程分別為(11.29±2.35)年、(11.31±2.18)年。統計學軟件對兩組患者年齡、性別、發病至手術時間和高血壓病程等一般資料進行處理結果差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比分析。納入、排除標準見相關文獻[3]。

1.2方法 對照組：采用經顳葉皮質入路手術治療，麻醉方式為氣管插管麻醉，對患者血壓、心率、脈搏等生命體征予以嚴密監測，手術體位為仰臥位，確保患者頭部向病灶對側傾斜，自顴弓上緣中心位置向斜后上方行一8 cm左右顳部直切口，具體可依據患者出血情況進行相應的調整，盡可能以最短手術切口達到血腫中心位置。順切口方向將頭皮、顳肌筋膜以及骨膜等切開，采用骨膜剝離器將骨膜以及額肌推開，在牽開器的作用下往兩側牽開顳肌、骨膜，使得顱骨充分暴露，予以鉆孔處理，采用川銑刀將骨瓣銑下，直徑以6～7 cm為宜，維持骨窗下界與顴骨上緣齊平，一般上界觸及外側裂，前界觸及小窩前壁。采用放射狀切開模式將硬腦膜切開，直至達到骨窗邊緣位置，然后采用 1號線對剪開的硬腦膜向四周牽引。通過顳葉皮質到達血腫腔，開顱后對血腫進行穿刺，明確位置，結合穿刺點將顳上回皮質切開2～3 cm，將皮質牽開，行一2 cm左右瘺口，在腦壓板作用下將造瘺口內腦皮質牽開，最后進入血腫腔。觀察組：給予經外側裂島葉入路手術治療，所有患者均行全麻氣管插管，入路方式為翼點入路，選擇6 cm×4 cm銑到骨窗，開骨窗前需要對患者給予125～250 mL20%甘露醇(四川太平洋藥業有限責任公司，國藥準字H20103199)靜脈滴注，將患者顱內壓降低后，然后將硬腦膜打開，選擇腦棉對腦組織予以保護，借助顯微鏡實施外側裂分離操作，盡可能減輕對側裂血管的損傷，選擇側裂額側入路方式，對蛛網膜實施銳性分離，將腦脊液充分排出，降低患者顱內壓。待進入外側裂后，對側裂溝進行分離，使得島葉皮層充分暴露，將額顳葉島蓋腦組織進行牽開，在無血管區域將其切開，由下方內側達到血腫腔，抽吸血腫要動作輕柔，在對動脈周圍進行抽吸操作時，可以采用稀釋罌粟堿液浸潤棉片予以遮擋，術中做好電凝止血，在腦壓板作用下密切觀察患者血腫情況，針對粘連緊密血腫無需徹底清除。檢查患者無活動性出血、顱內壓下降后，對患者創面予以貼覆，常規留置引流管。兩組患者術后均給予常規抗感染治療，糾正水電解質平衡。觀察指標：治療前后均對兩組患者GOS評分、ADL評分進行評估[4-6]。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間GOS評分、ADL評分對比 如表1所示，GOS、ADL評分在治療前兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組GOS、ADL評分在治療后均得以改善，對照組盡管也有改善，但從改善幅度看前者大于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時間GOS評分、ADL評分對比

2.2兩組患者血腫清除情況對比 療效評估顯示觀察組、對照組血腫大部分清除例數分別為29例、23例，部分清除分別為9例、8例，前者優于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血腫清除情況對比 (%)

2.3兩組患者術后并發癥發生率對比 兩組并發癥發生率對比，觀察組低于對照組(5.0%VS22.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比(%)

3 討 論

高血壓腦出血6h后患者極易發生缺血性痙攣，部分患者合并周圍腦組織變性、壞死，血腫對腦組織會產生不可逆的損害[7-8]，不僅具有較高的致殘率，而且預后差。目前，臨床對于基底節區高血壓腦出血在手術入路方式選擇上尚存在一定的爭議。

此次研究采用的是外側裂解剖方式，與傳統經顳葉皮質入路手術治療相比，該手術方式能夠自然抵達島葉皮質，研究發現，高血壓腦出血血腫部位與島葉皮質距離最近，選擇該入路方式能夠大大減輕對患者正常腦組織的損傷[9-10]。此次研究觀察組患者接受的是經外側裂-島葉入路，結果發現該組患者治療后GOS評分、ADL評分均優于對照組，對血腫清除率達到95%，高于對照組，在術后并發癥方面則較對照組低，體現了該治療方式的安全性與有效性。需要注意的是手術期間要注重對周圍腦組織及大腦動脈的保護，在進行額葉側、腦液側分離時動作緩慢，對于清除難度大的血腫不必強行清除，增強患者預后。

綜上所述，對基底節區高血壓腦出血患者給予經外側裂島葉入路手術治療，對增強患者預后、提升日常生活能力作用顯著，能夠提升血腫清除率，減少術后并發癥的發生，安全性高，可予以推廣。