新醫改時代公立醫院如何探索精細化成本管理體系

蔡文善

[摘要]：當前醫療改革政策的深入推進，藥品及衛材都實施零差價，為了解決百姓“看病難”的問題，減輕患者藥費負擔，國家組織藥品集中采購和使用試點，實現藥價明顯降低。在此，醫療衛生市場環境有了很大變化，同時公立醫院的經濟運行也面臨著巨大挑戰，比如醫療保障支付模式發生了轉變、民營醫院的軟硬件環境的競爭等，從整體上講，公立醫院逐漸回歸公益性，公立醫院需要以自身管理轉型為基礎，開展精細化的成本管理活動，才可以使醫院在將來更為復雜的市場環境中獲得強有力的競爭。

[關鍵詞]：公立醫院;成本管理;精細化

隨著最新醫改政策的推進，2020年是所有二級及以上公立醫院必須面對的客觀現實，未來公立醫院如何在保持公益性的前提下，實現新的可持續發展的良性運行機制，就成為所有公立醫院必須求解的問題。

1公立醫院成本管理現狀

為了促進醫院加強成本核算與控制，便于醫院行政管理部門等相關方面了解、評價、監督醫院的成本管理工作，2012年1月起全國公立醫院實施的《醫院會計制度》，使大多數醫院已經開始做比較規模化的成本管理，用成本軟件進行科室直接成本、間接成本核算和全成本核算，形成了一定的成本核算體系。每月針對各項基礎數據可合理分析出各科室的床日成本、診次成本的變動，并向領導匯報成本報表情況，使領導及時掌握醫院財務狀況及成本支出情況，從而以這一數據為參考，為更加準確的、科學的決策提供強有力的保證。實際工作中，目前不少醫院財務管理還處于粗放式管理有待進行改善，促進實施成本管理精細化。

2醫改背景下公立醫院精細化成本管理存在的常見問題

新醫改新時代新形勢，醫保支付制度改革倒逼，醫院開始“差錢了”，倒逼醫院從“粗放型規模擴張發展模式”，轉型“精細成本管控內涵質量效益型模式”，成本為王時代已經到來。

成本管理是問題導向，管理技術在醫院的應用尚未發展成熟，目前我國國內公立醫院成本管理稍微欠缺，長期以來受舊管理理念和手段的約束，沒能找到成本產生的問題，解決問題的好方法。

2.1成本管理及控制的手段落后，基礎較淡簿，基礎工作有待加強

過去的公立醫院都是有政府保障的，不用太多地考慮自付盈虧，也就是不“差錢”，所以管理意識淡簿，對人、財、物等資源的管理雜亂無序。比如對房屋、車輛、設備等固定資產的管理力度不足，多數醫院未單獨設立成本管理機構，相關管理人員的成本管理意識不夠，成本會計的專業業務素質不高、管理效率低、管理不精細，常常出現成本失控等。另外，有一些醫院在成本管理上出現誤區，認為成本控制的主力是財務人員，與其他部門無關，科室只注重醫療服務而忽視成本消耗。這就會導致醫院其他部門也就是直接消耗成本的職工缺乏成本管理的意識，使醫院無法正常推進成本管理工作，再加上財務系統的陳舊，無法使多部門進行溝通和監督。目前不少醫院財務系統還是一個獨立的核算系統，僅依靠財務核算人員根據已發生業務的原始憑證向系統錄入，人工與其他部門聯系進行成本分攤和成本歸集，會造成成本接受部門因成本歸集的不公允與財務部門產生矛盾，影響日后工作的推進，更影響醫院頂層做決策。

2.2醫院成本控制手段落后，管理體系缺乏科學的方法

醫院業務活動比較繁雜，涉及面廣，目前大多數公立醫院的成本管理僅停留在事后記賬、核算、成本耗費分析，未能在事前和決策階段進行分析、處理，所以同樣的事項會重復發生。再加上醫院的管理缺乏各項規范化的制度和流程，各個部門權責不明，容易出現推諉，使成本管理工作很難推進，更談不上精細化成本管理。

2.3成本管理精細化需要信息資源的整合

醫院各種管理、應用軟件系統缺少統一規劃，相互獨立，各系統都成為信息孤島，無法進行順暢的財務信息分享活動，缺乏對數據系統的、全面的、綜合的分析，分析滯后，導致決策的隨意性。大量的成本核算工作都是進行手工操作，數據分析浮于淺表，缺乏內部橫向縱向分析和行業對比。醫院迫切需要構建統一的信息平臺，有效協調系統中的信息流、物流和資金流，利用先進的技術集成管理。醫院成本管理的信息化解決方案正成為醫院信息化發展的必然趨勢。

3新醫改時代壓力倒逼醫院進行精細化成本管理

自2016年開始，醫保控費措施開始發力，特別是2019年國務院機構改革，成立“國家醫療保障局”，“三保合一”與“四權歸一”，壓力倒逼會讓醫院“不寒而栗”。面對新醫改壓力倒逼，醫保支付改革控費力度空前，醫院“粗放型規模擴張發展模式”面臨巨大的挑戰，精細成本管控為王時代必然到來。

3.1新醫改透漏出的消息

目前，公立醫院根據上級政策取消衛材差價，降低部分藥品價格，組織藥品集中采購，這是一手“騰籠換鳥”，即盡可能擠干藥品、耗材的價格水分，調高醫療服務價格，堵住浪費，以此可以提高醫院的可支配收入。公立醫院在目前的政策下生存，必須降低不合理的藥品、衛材及大型醫療設備檢查收入，調整收入結構，有效提高醫療服務性收入，嚴格控制成本，才能爭取更多的效益。

3.2倒逼醫院嚴控次均費用

近幾年隨著學科建設的發展，卒中中心、胸痛中心陸續開展，醫保基金的有限性與醫院收入驅動無限性的矛盾日益尖銳，再加上患者日益增加的醫療需求，決定醫保支付制度從目前的按照醫療項目付費制度，必然轉向按照病種付費及DRG預付費制度，公立醫院控費將迎來一場風暴來襲，控費必然更加“嚴厲”。

3.3倒逼醫院優化員工薪酬結構

加強對醫生醫療服務行為的監管力度，對醫生必然帶來重大沖擊，醫院靠藥品、耗材灰色收入利益鏈將逐步切斷，靠亂檢查、過度治療的收入將縮減，醫生對正向待遇需求提高，倒逼醫院提升醫生待遇。公立醫院要結合自己實際情況以及功能定位和一線醫務人員及行政人員等不同崗位職責要求，明確醫院薪酬結構和崗位績效工資制，有條件的醫院可實施年薪制、協議工資制等多種模式。

4新醫改形式下公立醫院推行成本精細化管理的策略

4.1樹立正確成本管理意識，強化成本管理基礎工作

為了使醫院決策者以及全體醫務人員都意識到成本精細化管理理念，醫院內部需要做好宣傳以及引導工作，讓所有人員都自覺意識到成本管理的重要性，建立健全完善的內部管理控制體系，根據相應的規章制度對其實施管理并得以很好地執行，明確內部各部門權責分明，不斷優化醫院自身的績效考核制度，全面調動醫療人員工作熱情，推動醫院成本精細化管理工作的開展。設立專門的成本管理人員，明確責任和權力，將責任落實到個人，一旦出現問題，可以直接追究相關人的責任。

4.2構建完善的成本管理體系，強化監督管理

醫院成本管理體系應以成本管理的科學性為依據，建立由全員參與的成本控制與管理體系。建立科室成本管控體系是新醫改新制政策的宏觀方向。根據醫院實際情況完善和設計好內部管理制度、業務流程、業務表單、相應崗位職責。成本管理對醫院的戰略發展有重要意義。醫院必須建立與戰略目標相關的管理制度和實施措施，才能將醫院成本管理做到位。加強成本的事前控制，即成本預算、成本決策、成本計劃。強化成本的過程控制，完善成本的事后控制，進行成本分析、成本考核。醫院要統一領導，健全組織機構，合理劃分成本核算單元，需要全員參與、全要素、全過程控制的，是以財務部門為核心的自上而下、自下而上和上下一體的成本管理體系。成本管理是一項復雜的系統工程，需要科學地籌劃和管理，醫院建立健全成本控制體系，明確各成本管理層級和科室的責權利，做好成本管理的各項基礎工作。

4.3信息資源的整合是醫院精細化管理的必然要求

醫院成本精細化管理滲透到各個部門，即貫穿于醫療、教學、科研、后勤等全部管理活動過程之中。成本精細化管理能否實現，很大程度上取決于信息的質量和信息獲取的效率。所以醫院應努力建設HRP綜合運營管理系統，使預算、收支、采購、項目管理、合同管理及資產管理等業務進行流程再造，實現對單位經濟活動業務的精確、協同、高效和持續運行，最終實現單位資金資產管理一體化。

5結束語

國家出臺的一系列醫改政策，將對公立醫院的經濟運行產生很大的影響。通過加強經濟管理、提高運行效率來保障醫院的正常運營和經濟效益，使自身在目前多元化辦醫競爭格局下立于不敗之地，在此過程中最有效的方法就是成本精細化管理，強化成本意識、控制成本費用、提高醫院績效，促使醫院用較少的投入取得較大的社會效益和經濟效益，不斷降低成本費用，為患者提供比較優質的服務，不但是提高醫院管理水平、保持醫院可持續發展的需要，也是構建和諧醫患關系的迫切需要

參考文獻：

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