被誤讀的“群體性”肺結節

杜瑋

圖/IC

10月28日起，常熟農商銀行位于蘇州的金融科技總部上百名員工被曝體檢查出肺結節的消息引發持續關注。該銀行一名員工稱，今年6月第一批體檢的員工中有一百人左右出現了肺結節，指病因與辦公環境有關。還有員工稱，有兩三位同事因查出肺結節做了手術，有員工已診斷為肺癌。截至11月2日，農商銀行總共收到107份肺部結節體檢報告，其中原位肺癌2人。

常熟農商銀行10月29日發布公告稱，2019年7月，金融科技總部入駐蘇州工業園區2.5產業園前和今年9月事發后，已兩次委托第三方環境檢測公司對室內環境檢測，結果均為合格。10月31日，常熟市政府宣布，正組織蘇州、常熟兩級醫療專家對相關員工的體檢報告、數字化胸片及既往病史逐一檢查，給出診斷意見;責成農商銀行對環境第三次檢測。

專家指出，近五年來，隨著體檢中CT項目和人工智能技術的普及，肺結節檢出率日益增高。因此，常熟農商銀行檢出上百例肺結節是正常的，而辦公環境短期內導致肺結節群發的因果關系難以成立。而此事暴露出來的公眾對肺結節的認知不清與國內診療情況的誤區更值得探究。

90%肺結節為良性

常熟農商銀行一名員工向《中國新聞周刊》說，這次體檢查出肺結節的員工各個年齡層都有，“主要還是90后、80后”，很多應屆畢業生，都很年輕。而員工在去年搬入產業園辦公后，辦公區依然在裝修。該銀行另有員工在接受媒體采訪時稱，去年4月搬入產業園后，就聞到了明顯刺鼻味，找行里解決，但最終不了了之。

常熟農商銀行副行長付勁對《中國新聞周刊》說，考慮到今年新冠疫情，因此在給員工體檢中新增了肺部CT檢查項目。付勁解釋說，2018年11月，辦公室已裝修完畢，投入使用前檢測合格。據了解，金融科技總部辦公場所總面積1萬平方米，常熟農商行共有375名員工，其中正式簽約員工193人，外包員工182人，目前，已完成體檢356人。按照已檢出肺結節員工數計算，檢出率為30%。付勁說，為查明原因，農商行還向蘇州市體檢中心了解了其他單位肺結節的檢出率，“大概（查出肺結節）的比率為33%。”

所謂肺結節，首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外二科副主任醫師李云松對《中國新聞周刊》解釋說，這并非一個疾病，而更是一種影像學表現。通常將類圓形、直徑在三厘米以內的肺部包塊稱之為肺結節，把直徑小于5毫米的肺結節成為肺微小結節。肺結節成因有很多，比如，肺部患過疾病后，炎癥還有遺留未吸收，留下陳舊性病變就會變為肺結節;空氣污染，吸入灰塵、粉塵沉積、吸煙過多，都會形成肺結節;還有早期肺癌的最初表現形式也為結節。雖然40歲～50歲人群是肺結節的檢出主力軍，但肺結節實際遍布各個年齡層，“十幾歲、二十幾歲也可能有”。如果運用CT檢查的話，中國大約有50%人口能查到肺結節，但在所有肺結節中，90%都是良性的。

復旦大學附屬中山醫院胸外科主任王群對《中國新聞周刊》說，直徑小于5毫米的肺微小結節，臨床上不說明什么問題，“國外統計，5毫米以下肺微小結節至少98%是良性的。”王群認為，基于肺結節在人群中的檢出率，常熟農商銀行體檢查出百余名員工肺結節是正常的。另據媒體報道，此次常熟農商行肺結節人群體檢報告中大多數肺結節直徑小于3毫米，與人工智能參與影像讀片有關，故肺結節報告率急劇上升。

李云松認為，即便和環境有關系，裝修環境對于肺結節的影響乃至出現癌變都應當是很多年后的結果。“去年裝修完了，今年就發病了，不符合腫瘤發病規律”。

上海市第九人民醫院胸外科主任楊志胤分析說，如果要證明裝修環境對于肺結節的影響，就要將員工上一年度的CT和今年體檢結果做對比，而之前如果沒有做CT，只做了胸片。通過胸片檢查時，直徑為1.5厘米以下的結節50%會漏診。常熟市醫學會工作人員說，由于員工體檢分散在蘇州多家醫院，出具體檢報告標準不同，與以往體檢的情況無法做比對，無法辨別多人體檢出現肺結節與環境因素有關。

王群還表示，現在用于體檢的CT檢查層距通常為5毫米，這就意味著對于直徑在5毫米以下的結節有漏檢的可能性，“有偶然性”。“今年正好攔腰截到2毫米結節，明年再一查可能恰好沒掃到。這種精度的檢查，對于檢查肺部微小結節是沒有意義的。”

至于有兩位員工被查出原位癌，中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員，江蘇省醫學會呼吸病學分會常務委員、肺癌學組副組長施敏驊解釋說，肺原位癌是早期浸潤前病灶，發展緩慢，屬于惰性生長的病變。不等同于肺癌。原位癌完全切除后預后極好，屬于可以治愈的早期腫瘤階段，5年無瘤生存率和無復發生存率100%。目前，常熟農商行原位癌2人均進行微創手術，一人已返崗工作，另有1人隨醫囑3個月后復查。

肺結節的過度醫療

在浙江省中醫院健康管理中心主任楊瑞文的觀察中，過去三四年來，其所在醫院體檢人群中加入肺部CT檢查項目的比例，比三四年前翻倍，達到了70%～80%。一年3萬人次的體檢，至少有兩萬人查了CT。

與此同時，肺結節手術量逐年攀升。多地醫院成立了肺結節多學科聯合門診。浙江省中醫院胸外科主任任哲說，自己現在一年門診接診肺結節患者達3000人左右，而在三四年前，一年接診人數大概只有1000人。浙江省中醫院一年肺結節手術量現在達到六七百臺，近三年來維持著25%～30%的年增長率，但這比起浙江大學附屬第一醫院、附屬第二醫院、浙江省腫瘤醫院年肺結節手術臺數分別能達到2000臺上下的數量來說并不算多。

這些數據，與被稱為“全球最大肺結節診療中心”的上海肺科醫院相比只能算得上“小巫見大巫”。該醫院原胸外科主任、副院長丁嘉安對《中國新聞周刊》說，將近4年前，醫院胸外科手術量就突破了1萬例，去年達到15000例左右，近幾年每年維持2000～3000例的增長，今年有望接近兩萬例，這其中80%的比例都是肺結節手術，“但實際上，肺結節需要手術的只有一小部分”。

肺結節大體可分為三種：純實性結節，純磨玻璃結節，含有磨玻璃成分的部分實性結節。通常直徑在1厘米以內的純實性結節為良性的幾率會大一些，而磨玻璃結節則有一定的可能發展成為肺癌。相對而言，含有磨玻璃成分的部分實性結節危險性最大。李云松說，通常情況下，如果一個含有磨玻璃成分，直徑為8毫米的結節在持續觀察過程中不吸收，這樣結節有80%的概率為早期肺癌。

根據國際多學科胸部放射學醫學會Fleischner協會公布的2017版CT影像學肺結節管理指南，當純磨玻璃或部分實性結節直徑小于6毫米時，不需要隨訪。當前述兩種結節直徑大于6毫米時，純磨玻璃結節要6個月～12個月期間復查CT，之后每兩年復查CT，直到滿5年;部分實性結節要3個月～6個月期間復查CT，如果病灶不變或者實性成分維持在小于6 毫米，需每年復查CT，滿5年，如果實性成分大于6毫米，則為高度懷疑對象。

但對于國內民眾來說，發現肺結節后往往會誤以為自己將得肺癌，過于擔心。肺病在線咨詢診療平臺肺診網的共同創始人兼總裁繆培生對《中國新聞周刊》說，他們網站每年服務患者大約有兩萬人，大約70%的比例對于肺結節過于焦慮。“醫生要求患者隨訪，病人又反問醫生，你為什么一定要等我有了癌才切除，為什么不是盡早切除，就會有過度要求”。

27歲的李芳是在今年7月去廣州市第一人民醫院看呼吸科，拍CT時偶然發現了自己左肺上葉有一個8×6毫米的磨玻璃結節。她之后又去看了其他醫生，在診斷中，這個結節被考慮為有原位腺癌或微浸潤癌的可能，微浸潤癌是發展為可轉移的浸潤性癌之前的一個階段，治愈率很高。醫生建議繼續隨訪觀察。“醫生說通常不會轉移，但個人會很擔心，萬一我是什么特殊情況，錯過了最佳治療時間，誰能對我負責，早做早安樂，能睡到安穩覺。”8月，李芳還是在醫院做了肺結節切除術，之后拿到的病理報告顯示“考慮肺微小浸潤性癌”，她很慶幸自己的及時果斷。

楊志胤將肺結節過早、不必要地切除稱之為“下午4、5點的高鐵票，卻要早上8、9點就趕往高鐵站”。在他看來，這不僅會對患者的身體造成影響，還增加了其經濟負擔。任哲說，一次肺結節微創手術的花費就要幾萬元，而且畢竟是有創，全麻也有風險。

同時，楊志胤說，由于基層醫生診療能力、認知水平的不足，過度醫療的現象時有發生。“有的醫生就將患者良性的實性結節給切掉了，本來是不需要開刀的”。任哲說，有些醫生“喜歡做手術”，患者直徑5毫米的結節就直接切掉，這其中也不乏沖業績的考量。

家住東北某省會城市60歲的劉莉是在今年4月體檢中發現的直徑為8毫米的肺部實性結節。她找了當地三家三甲醫院的三名胸外科主任和一位影像科主任診斷，其中三個人建議每三個月隨訪觀察，但一名胸外科主任說，建議應該手術。后來，劉莉又找了上海的專家遠程會診，“醫生判斷，這個肺結節有可能就是個肺部的鈣化點，”讓她松了口氣。上海肺科醫院每年接診的患者中，有一半來自外地，在丁嘉安的觀察中，有大約1/3的外地病人肺結節并不需要開刀。

對于良性結節，李云松往往會和患者開玩笑說，“這輩子，這個結節可能就這樣，你有什么必要和它較勁”。即便是存在潛在危機的磨玻璃結節，也有著良性的可能性。李云松說，自己曾接診過一個病人，有磨玻璃結節，高度懷疑是肺癌，準備給他手術，過了半個月后，住院前復查CT，沒打針、也沒吃藥，結節消失了，說明是炎癥吸收了。李云松將這種情況比作是房間的下水道堵了，滲出水，一段時間后，水干了。

低危人群做胸部CT沒必要

楊瑞文發現，這幾年來，來做CT篩查的人呈現出年輕化的趨勢。如果是事業單位的團檢，40歲以下人群則不會被允許選擇CT項目的檢查。如果是個人檢查，靈活性更高，30歲～40歲年齡段至少有80%的人都會選擇查CT。在任哲接診的患者中，40歲以下的年輕人大概占到了20%～30比例，“有大學生，二十幾歲蠻多，三四十歲非常普遍。

王群指出，近幾年，隨著CT及人工智能技術的普及及醫保政策的普惠，使得 CT查肺結節的需求激增，“很多年紀輕的非高危人群被納入篩查范圍”。而在美國等西方國家，由于醫療費用等限定，CT只用于40歲～50歲高危人群篩查，這么做被證實可以降低肺癌相關死亡率。在中國，對低危人群做CT是否有必要，能否降低肺癌相關死亡，依然缺乏論證。丁嘉安還認為，現在運用人工智能技術讀片，動輒一個片子上查出十幾個肺結節的現象也有很大問題，使得患者非常緊張，這也有待糾正。

在對于純磨玻璃結節的處理上，國內和國際上標準也不一致。王群說，在美國和歐洲指南中，對于純磨玻璃結節，主張盡量不手術，而是觀察隨訪。比如，在由27個世界領先的癌癥中心組成的非盈利聯盟NCCN發布的2017年肺癌篩查指南中，只有對于兩厘米以上的純磨玻璃結節，建議6個月內復查CT，如果隨訪中增大，才考慮活檢或手術。而國內醫療界卻認為，由于此前診療中發現，凡是不消退、直徑8毫米以上的純磨玻璃結節大都是原位腺癌，因此無論是大醫院還是基層醫院，大都會選擇對其盡早干預，手術切除。“我們是盡早做了，但這么做會不會帶來好處？”王群說。在他看來，早切除的原位腺癌大都不會進一步發展成為會擴散、轉移的浸潤癌，而且在國際共識中，這樣的原位腺癌在身體中是無害的。

有研究者分析了2004-2007年CT篩查的7294例患者，發現了439個直徑小于5 毫米的純磨玻璃結節。在大于5年的隨訪中，只有45個（10.3%）增大，并且其中只有4個（0.9%）發展成為微浸潤腺癌和浸潤性腺癌。在日本國立癌癥中心開展的一項多中心前瞻性研究中，1229個磨玻璃結節中，包含1046例純磨玻璃結節。所有結節中，僅有4.2%為微浸潤腺癌或浸潤性腺癌，只有部分實性磨玻璃結節中才有浸潤性肺癌。

CT篩查技術和手術手段的精進，使得肺癌的開刀時間不斷前移。上海長征醫院影像醫學與核醫學科主任、中華醫學會放射學會候任主任委員劉士遠對《中國新聞周刊》說，早在2001年，醫院總結分析了1400多例肺癌病例，早期肺癌的比例只有7%，而在近5年統計的500多例肺癌手術病例中，超過70%的比例都是早期肺癌，“這當中有少部分是原位癌或者不典型腺瘤樣增生，可能隨訪就可以了，但是也開了刀，這當中也有患者需求的考慮”。在任哲的理念中，對于8毫米純磨玻璃結節，如果在隨訪過程中直徑增大，就要盡早干預，他擔綱的手術中，80%～90%為早期肺癌，其中原位癌占10%～20%，剩余為微浸潤癌和浸潤癌。

對于肺結節，國內有相應的診療規范，但讓任哲尷尬和哭笑不得的，各家醫院對于手術指征的掌握并不一致。“很多時候，我認為患者是原位癌，沒有關系，定期復查就好了，但他會跑到其他醫院去開刀，做出來是原位癌，微浸潤癌，反過來說我水平差。”

王群分析說，過早手術干預會帶來問題。如果一個七八十歲高齡的人，純磨玻璃結節對其沒什么影響，開刀反而影響其生活狀況，“生活不能自理都有可能”，與其白挨一刀，不如讓老人帶著結節生存，等到再過10年到20年離世。對于年輕人來說，20歲、30歲過早篩查出肺結節，切除原位癌，可能會給其戴上一個“癌癥”的帽子，工作、婚嫁都會受影響，事實上，這樣的惰性腫瘤可以等到其40歲以后再處理也不晚。他還補充說，未動態隨訪的純磨玻璃結節，部分實性但無影像學惡性征象的磨玻璃結節，位于肺實質內、無法局部切除的磨玻璃結節要謹慎處理。

在劉士遠看來，開刀不開刀是比較復雜的一個問題，它既有適應癥問題、肺癌分期問題和病人需求問題，也有社會因素。“把不是腫瘤的開了和是腫瘤的開晚了，風險兩相對比，對于醫生來說肯定后者大，而且晚期手術難度也大。醫療環境也是造成中國的過度醫療程度比國外高的因素，寧可錯殺一千，不可放過一個，這是一個傳統。”劉士遠說。

（文中李芳、劉莉為化名）