黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的臨床對比分析

宋從浩，馬剛，劉哲，王丹璞

（1.中國醫科大學附屬第一醫院胰膽外科，沈陽 110001；2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院普外科，北京 100015）

黃色肉芽腫性膽囊炎 （xanthogranulomatous cholecystitis，XGC） 是一種特殊類型的慢性膽囊炎，最早由MCCOY等［1］發現并命名，一般多見于中老年女性。XGC發病率低，臨床少見，僅占膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%［2］，其發病特點并無特異性，幾乎所有患者都有膽囊結石病史，臨床表現易與膽囊癌（gallbladder cancer，GBC） 混淆。本研究收集了我院2009年12月至2017年12月病理診斷為XGC和GBC的病例，分析、比較XGC和GBC的臨床特點和差異。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2009年12月至2017年12月病理診斷明確且臨床資料 （臨床表現、實驗室檢查、影像學表現和術中所見） 完整的16例XGC患者和62例GBC患者。

1.2 方法

回顧性分析2組患者的臨床資料：（1） 基本資料和臨床表現，包括性別、年齡，有無腹痛、黃疸、發熱；（2） 實驗室檢查結果，包括白細胞 （white blood cell，WBC）、血清丙氨酸轉氨酶 （alanine aminotransferase，ALT）、血清天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清腫瘤標志物癌胚抗原 （carcinoembryonic antigen，CEA） 和糖類抗原19-9 （carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）；（3） 影像學表現，包括CT和MRI結果有無膽囊結石、膽囊炎、膽管擴張、膽囊壁增厚以及膽囊壁增厚方式 （同一CT或MRI層面增厚的膽囊壁受累＜50%定義為局部增厚，受累≥50%定義為彌漫增厚）；（4） 術中所見，包括膽囊壁水腫、膽囊結石、膽囊萎縮、肝門淋巴結腫大、肝臟浸潤以及鄰近器官 （十二指腸、胃竇部、結腸、大網膜等） 受累；（5） 術后病理結果。對比、分析2組患者臨床資料各方面的差異，為XGC與GBC的鑒別診斷提供參考。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料用表示，采用t檢驗或秩和檢驗進行比較，計數資料用頻數及百分比表示，當頻數＜1時使用Fisher確切概率法進行比較，當1≤頻數＜5時，采用χ2檢驗的校正公式進行比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基本資料

XGC組患者16例，其中男性10例，女性6例，年齡49～81歲，平均年齡 （65.69±11.40） 歲。GBC組患者62例，其中男性24例，女性38例，年齡42～83歲，平均年齡 （61.69±9.49） 歲。XGC組男女比為1.7 ∶1，GBC組男女比為1 ∶1.6。2組比較，患者的性別（χ2=2.927，P=0.087） 和年齡 （t=1.369，P=0.173）分布均無統計學差異。

2.2 2組患者的臨床表現

2組比較，入院時腹痛、黃疸和發熱發生率的差異均無統計學意義 （P＞ 0.05）。食欲下降和體質量下降發生率的差異均有統計學意義 （P＜ 0.05），GBC組食欲和體質量下降發生率更高。見表1。

2.3 2組患者的實驗室檢查結果

2組患者WBC、ALT、AST、CEA、CA19-9的水平均高于正常上限值，但2組比較，上述指標無統計學差異 （P＞ 0.05）。見表1。

2.4 2組患者的CT和MRI 影像學表現

2組患者比較，膽囊結石和膽囊炎發生率的差異有統計學意義 （P＜ 0.05），XGC組膽囊結石和膽囊炎的發生率更高，膽管擴張的發生率無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

2組患者均存在膽囊壁增厚，其中XGC組患者膽囊壁彌漫性增厚比例為69%，局限性增厚比例為31%，GBC組患者膽囊壁彌漫性增厚比例為24%，局限性增厚比例為76%。2組比較，膽囊壁增厚方式的差異有統計學意義 （χ2=11.362，P=0.001）。XGC組患者中膽囊壁彌漫性增厚的發生率更高 （圖1A），而GBC組患者中膽囊壁局限性增厚的發生率更高（圖1B）。

圖1 XGC和GBC患者膽囊壁增厚方式的CT表現Fig.1 CT manifestations of gallbladder wall thickening in XGC and GBC patients

2.5 2組患者的術中所見

2組患者均進行手術治療。根據術中所見和手術記錄，XGC組膽囊結石和膽囊壁水腫的發生率更高，2組比較差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。GBC組肝門淋巴結腫大 （＞1 cm） 的發生率更高，2組比較差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。2組比較，膽囊萎縮、肝臟浸潤以及鄰近器官 （十二指腸、胃竇部、結腸、大網膜等） 受累的發生率均無統計學差異 （P＞0.05）。見表2。

2.6 2組患者的病理結果

病理是診斷XGC與GBC的金標準。HE染色后鏡下觀察，XGC表現為膽囊壁內見黃色結節，伴大量泡沫樣細胞和淋巴細胞 （圖2A）；GBC表現為異型細胞，核深染，核分裂象多見 （圖2B）。

3 討論

XGC是一種特殊類型的慢性膽囊炎，因膽囊壁增厚伴有黃色肉芽腫樣物質形成而得名。目前，XGC的發病機制并不十分清楚，可能因為膽囊急慢性炎癥導致膽汁流出受阻，Rokitansky-Aschoff竇破裂或形成黏膜潰瘍，膽汁順著破裂的Rokitansky-Aschoff竇或黏膜潰瘍灶進入膽囊壁，使巨噬細胞聚集，吞噬膽汁中的膽固醇和磷脂，形成富含脂質的泡沫樣細胞。隨著病程的進展，病灶逐漸擴大，形成黃色肉芽腫塊。病理學表現為肉眼上膽囊壁增厚，壁內可見散在的黃色或棕黃色結節，鏡下可見肉芽腫樣結構和泡沫樣細胞［3-4］。

表2 2組患者術中所見的比較［n （%）］Tab.2 Comparison of intraoperative findings between the two groups ［n （%）］

圖2 XGC與GBC組織HE染色后鏡下所見 HE×100Fig.2 HE staining under the microscope in XGC and GBC tissues HE×100

XGC的臨床表現并無特異性，本研究中XGC與GBC患者腹痛、黃疸、發熱的發生率無明顯差異，而食欲下降和體質量下降在GBC患者中更常見。腹痛、黃疸、發熱為急性膽囊炎的典型癥狀，XGC和GBC患者均可發作急性膽囊炎，2組患者無明顯差異。而GBC患者由于腫瘤消耗，往往出現惡病質，表現為食欲下降和體質量下降明顯。

實驗室檢查方面，XGC和GBC患者均可出現WBC、ALT和AST升高，2組患者無明顯差異。值得注意的是，XGC患者可有血清腫瘤標志物升高，以CEA和CA19-9升高最為明顯，常常誤以為是GBC，尤其是影像學上表現為腫塊或鄰近器官浸潤性粘連的患者［5］。本研究比較了2組患者CEA和CA19-9的升高情況，2組患者無明顯差異。XGC患者因反復發作膽囊炎刺激膽囊壁，膽囊組織細胞增生活躍，可導致CEA或CA19-9升高。因此，XGC患者也可出現血清CEA或CA19-9升高。所以，CEA或CA19-9升高不能作為鑒別XGC和GBC的指標。

影像學表現方面，XGC易與GBC混淆。XGC患者的肝膽超聲主要表現為膽囊結石和膽囊壁不同程度增厚，CT和MRI的影像學特點基本一致，主要表現為膽囊結石、膽囊炎或膽囊壁增厚。本研究分析2組患者膽囊結石、膽囊炎的發生率以及膽囊壁增厚方式發現，膽囊結石、膽囊炎在XGC患者中更常見，幾乎所有XGC患者均有膽囊結石［6］。2組患者均存在膽囊壁增厚，對比發現，XGC患者膽囊壁以彌漫性增厚為主，而GBC患者以局限性增厚為主，與文獻［7］報道一致。膽管擴張的發生率在2組患者中無統計學差異。有文獻［8-9］報道，膽囊壁內低密度結節或條帶為XGC的特征性影像學表現，增強掃描時膽囊壁可出現環形強化，而GBC中并無此征象。XGC病變一般位于膽囊壁內，膽囊黏膜常不受累，因此CT上可顯示出連續的黏膜線，而GBC常累及膽囊黏膜，表現為黏膜線中斷或不連續［4，10］。

有學者［11］認為超聲引導下的細針穿刺檢查對于術前鑒別XGC和GBC有一定幫助。但術前穿刺活檢有導致出血的可能，尤其是黃疸較重的患者，更易出現凝血功能障礙。所以，術前穿刺應謹慎。對于高度懷疑為GBC的患者，可行PET-CT檢查以除外惡性病變。PET-CT對于診斷惡性腫瘤具有很高的價值，但有文獻［12］報道，膽囊壁內炎癥細胞表達葡萄糖轉運蛋白1和葡萄糖轉運蛋白3，對18F-FDG攝取增高，導致標準攝取值升高，類似于惡性腫瘤的征象，造成PET-CT假陽性結果，易誤診為GBC。所以，PETCT檢查對于術前診斷XGC價值并不高，僅能作為一個參考指標，需結合其他影像學檢查結果綜合考慮。

膽囊切除術是XGC的首選手術方式，膽囊與鄰近組織器官常有致密的粘連，腹腔鏡手術有一定難度，有中轉為開腹手術的可能［3，13-14］。GBC則首選根治術。XGC與GBC術中肉眼所見極其相似，容易誤診。本研究對比2組患者的術中所見發現：膽囊結石、膽囊壁水腫及肝門淋巴結腫大 （＞1 cm） 發生率的差異有統計學意義。其中，膽囊結石和膽囊壁水腫在XGC患者中更常見，可能由于反復發作的急、慢性膽囊炎所致，而肝門淋巴結腫大在GBC患者中更常見。2組患者膽囊萎縮、肝臟浸潤以及鄰近器官（十二指腸、胃竇部、結腸、大網膜等） 受累的發生率無統計學差異。XGC患者也可出現致密的粘連和浸潤，與GBC肉眼表現極其相似，易造成誤診，同時加大手術難度。術中冰凍切片檢查可以有助于鑒別二者，為下一步手術提供指導。最終確診有賴于術后病理結果［15］。

綜上所述，XGC與GBC術前鑒別有一定困難，特征性影像學表現可以為鑒別二者提供線索，術中冰凍切片和術后病理檢查必不可少，確診有賴于術后病理。