耳內(nèi)鏡下處理先天性中耳膽脂瘤的臨床療效分析

林碧玉 李瑞玉 王一紅 金中

【摘要】 目的：分析耳內(nèi)鏡下處理先天性中耳膽脂瘤的臨床療效，為先天性中耳膽脂瘤臨床治療提供有益指導(dǎo)。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2017年5月-2019年5月收治的30例先天性中耳膽脂瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，掌握先天性中耳膽脂瘤耳內(nèi)鏡下處理方法，觀察臨床療效、聽力功能改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：患者臨床治療總有效率為93.33%;術(shù)后患者氣骨導(dǎo)差值為（18.24±2.35）dB，氣導(dǎo)聽閾值為（26.96±6.41）HL，均低于術(shù)前的（29.44±2.72）dB、（43.65±6.74）HL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后隨訪，未見面癱、腦脊液漏、味覺異常病例，外耳道感染1例，感音神經(jīng)性聽力下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），經(jīng)治療均恢復(fù);術(shù)后1年未見病變復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：在先天性中耳膽脂瘤治療中，耳內(nèi)鏡手術(shù)治療安全、有效，利于患者疾病康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 耳內(nèi)鏡 先天性中耳膽脂瘤 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-00-03

Clinical Effect Analysis of Congenital Cholesteatoma of Middle Ear Treated by Otoendoscopy/LIN Biyu， LI Ruiyu， WANG Yihong， JIN Zhong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -64

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of treating congenital cholesteatoma of the middle ear under otoendoscopy， and to provide beneficial guidance for the clinical treatment of congenital cholesteatoma of the middle ear. Method： The clinical data of 30 patients with congenital cholesteatoma in the middle ear admitted to the author's hospital from May 2017 to May 2019 were analyzed retrospectively to master the treatment methods under otoscope for congenital cholesteatoma of the middle ear. The clinical efficacy， improvement of hearing function， complications and postoperative recurrence were observed. Result： The total effective rate was 93.33%. After the operation， the difference between the patients airbone conduction was （18.24±2.35） dB， and the threshold of airconduction hearing was （26.96±6.41） HL， both were lower than （29.44±2.72） dB and （43.65±6.74） HL before the operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative follow-up revealed no facial paralysis， cerebrospinal fluid leakage， or taste abnormalities， 1 case of external auditory canal infection， 1 case of sensorineural hearing loss， and the incidence of complications was 6.67% （2/30）. All cases were recovered after treatment. There was no recurrence one year after operation. Conclusion： In the treatment of congenital cholesteatoma of the middle ear， endoscopic surgery is safe and effective， which is beneficial to patients' rehabilitation.

[Key words] Otoendoscopy Congenital cholesteatoma of middle ear Therapeutic effect

First-authors address： Fujian Medical University Provincial Clinical Medical College， Fuzhou 350001， China

中耳膽脂瘤指中耳、乳突等部位受多重因素影響生長(zhǎng)出鱗狀上皮組織，使患者出現(xiàn)聽力下降、間斷性耳流膿等癥狀的疾病[1]。隨其發(fā)展容易對(duì)患者聽骨鏈及其相鄰顱骨產(chǎn)生破壞，引發(fā)面癱、顱內(nèi)感染、味覺改變、眩暈、腦膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全[2]。中耳膽脂瘤通常可分為先天性中耳膽脂瘤、后天性中耳膽脂瘤（后天原發(fā)性與后天繼發(fā)性）。就先天性中耳膽脂瘤而言，多為單耳發(fā)病，以兒童為主要發(fā)病群體[3]。由于先天性中耳膽脂瘤鼓膜正常，臨床癥狀不明顯，因此早期診斷難度較大。近些年，關(guān)于先天性中耳膽脂瘤研究的不斷深入及診療技術(shù)水平的不斷提升，先天性中耳膽脂瘤檢出率提高。在此背景下，探尋行之有效治療方法成為人們關(guān)注與思考的重點(diǎn)問題。本研究則以2017年5月-2019年5月收治的30例患者為例，就耳內(nèi)鏡下處理先天性中耳膽脂瘤的臨床療效進(jìn)行分析，意在掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，為先天性中耳膽脂瘤臨床治療實(shí)踐提供有益指導(dǎo)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的30例先天性中耳膽脂瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。先天性中耳膽脂瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：不存在中耳炎病史、鼓膜穿刺史、中耳手術(shù)史、外傷史，無(wú)畸形，鼓膜完整，專項(xiàng)檢查可見鼓室內(nèi)珍珠樣白色團(tuán)塊，或局限于鼓膜前上象限，或向后上象限延伸，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)存在邊緣清晰的圓形或橢圓形軟組織密度影[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整且容易收集;（2）行手術(shù)治療;（3）確診為先天性中耳膽脂瘤;（4）單耳發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次手術(shù)治療;（2）凝血機(jī)制障礙;（3）伴有高血壓、腦溢血、糖尿病等疾病;（4）妊娠期與哺乳期婦女;（5）存在精神障礙、溝通障礙等。其中男18例，女12例;年齡8～38歲，平均（18.45±2.26）歲;左耳15例，右耳15例，3例患者在治療前伴耳鳴、耳悶等癥狀。

1.2 方法

手術(shù)治療前，為其行顳骨高分辨率CT檢查、純音測(cè)聽聲檢查、聲導(dǎo)抗檢查、耳內(nèi)鏡檢查等，以全面掌握患者病情狀況。30例患者鼓室內(nèi)均見低密度軟組織影，21例位于中后鼓室，9例位于前鼓室，27例存在聽骨破壞，3例無(wú)聽骨破壞。

手術(shù)治療時(shí)，患者行全麻，仔細(xì)清理外耳道分泌物、耳道口毛發(fā)，常規(guī)消毒后，在距離纖維鼓環(huán)5 mm位置沿7：00-13：00方向順時(shí)針切開外耳道皮膚及皮下組織，耳內(nèi)鏡（德國(guó)卡爾史托斯公司生產(chǎn)，直徑1.9 mm、3.0 mm;長(zhǎng)度6 cm、11 cm、18 cm;角度0°、30°、45°）探查，根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行針對(duì)性治療。如膽脂瘤位于上鼓室外側(cè)，未累及前后鼓室，僅剝離處理，無(wú)須建立聽骨鏈;如累及中后鼓室，砧骨長(zhǎng)腳結(jié)構(gòu)破壞，清除膽脂瘤后，需重建聽骨鏈。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效參照《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床治療效果判定：臨床癥狀消失，膽脂瘤完全清除，復(fù)查結(jié)果顯示修復(fù)軟骨在位穩(wěn)定，鼓膜形態(tài)完好為顯效;臨床癥狀基本消失，膽脂瘤基本清除，修復(fù)軟骨無(wú)移動(dòng)、無(wú)脫出，鼓膜形態(tài)相對(duì)較好為顯效;有膽脂瘤病變殘留，需二次手術(shù)為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）聽力功能改善情況：術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行純音聽閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗測(cè)試、耳內(nèi)鏡等檢查，記錄患者氣骨導(dǎo)差值、氣導(dǎo)聽閾值。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況與病變復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計(jì)患者耳鳴、眩暈、面癱、聽力下降、味覺異常、鼓膜腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率，于術(shù)后1年復(fù)查時(shí)為患者行顳骨高分辨率CT掃描，掌握患者病變復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況

術(shù)后30例患者顯效20例（66.67%），有效8例（26.67%），無(wú)效2例（6.67%），臨床治療總有效率為93.33%（28/30）。2例無(wú)效患者經(jīng)二次手術(shù)均有效，二次手術(shù)成功率為100%（2/2）。

2.2 治療前后患者聽力功能改善情況比較

治療后患者氣骨導(dǎo)差值、氣導(dǎo)聽閾值均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況與病變復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪，未見面癱、腦脊液漏、味覺異常病例。2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%（2/30），其中1例患者術(shù)后1個(gè)月因感冒，發(fā)生外耳道感染，經(jīng)氧氟沙星滴耳液（生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067440）及抗生素藥物治療后恢復(fù);1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降，藥物治療后恢復(fù)。術(shù)后1年，聽骨在位穩(wěn)定，未出現(xiàn)脫出現(xiàn)象，未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

先天性中耳膽脂瘤屬中耳內(nèi)鱗狀上皮異常堆積形成的一種瘤樣病變，發(fā)生位置以中耳腔、鼓室、乳突等為主，各年齡段均可發(fā)病，但以兒童居多[5]。通常情況下先天性中耳膽脂瘤患者無(wú)中耳炎、乳突炎史，多數(shù)患者發(fā)病后存在感音神經(jīng)性聽力下降、長(zhǎng)期間斷性耳流膿等癥狀，部分患者伴有眩暈、耳鳴、耳悶味覺異常、平衡障礙等癥狀[6]。隨著病情發(fā)展，先天性中耳膽脂瘤會(huì)壓迫吸收鄰近結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生顱神經(jīng)損害，并發(fā)顱內(nèi)感染、面癱、腦膿腫等并發(fā)癥[7]。因此，加強(qiáng)先天性中耳膽脂瘤診療研究至關(guān)重要。

目前，關(guān)于先天性中耳膽脂瘤病因病機(jī)尚不明確。但多數(shù)學(xué)者在研究中指出先天性中耳膽脂瘤是生長(zhǎng)發(fā)育過程中鱗狀上皮細(xì)胞殘留堆積所致[8]。關(guān)于先天性耳膽脂瘤病治療，臨床以手術(shù)治療為主，并在治療過程中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者實(shí)際情況，包括聽力受損情況、病灶位置、病變范圍、并發(fā)癥發(fā)生情況等合理制定手術(shù)治療方案[9]。傳統(tǒng)顯微鏡下基底瓣擴(kuò)大鼓室探查術(shù)、鼓室成形術(shù)、開放乳突根治術(shù)等雖然能夠有效清除病灶，但其破壞性較大，易產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥，降低預(yù)后效果。

有研究將耳內(nèi)鏡應(yīng)用于中耳膽脂瘤，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路能夠降低手術(shù)治療對(duì)外耳道的破壞，將隱匿于上鼓室前隱窩、鼓室竇等位置的病變完全暴露，實(shí)現(xiàn)膽脂瘤完全清除，臨床治療有效性、安全性更高[10]。本研究中，30例先天性中耳膽脂瘤患者經(jīng)耳內(nèi)鏡下處理，臨床治療總有效率達(dá)到93.33%，術(shù)后氣骨導(dǎo)差與氣導(dǎo)聽閾均得到有效改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)面癱、腦脊液漏、味覺異常病例。說(shuō)明耳內(nèi)鏡下處理先天性中耳膽脂瘤具有較為理想的臨床療效，能夠有效提高疾病治療有效性與安全性。

究其原因：相對(duì)于顯微鏡而言，耳內(nèi)鏡影像更清晰、視野更廣闊，在鼓室內(nèi)部情況探查中，能夠產(chǎn)生“全方位無(wú)死角”效果，利于中耳膽脂瘤精細(xì)化操作，保證中耳膽脂瘤有效清除，避免病變殘留對(duì)患者臨床療效的不利影響。耳內(nèi)鏡下的手術(shù)治療可最大程度保留患者耳部生理結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。應(yīng)用耳內(nèi)鏡可有效觀察中耳氣流通道情況，便于病變處理時(shí)鼓室黏膜保護(hù)[12]。耳內(nèi)鏡下手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，美觀性強(qiáng)，能夠縮短患者住院時(shí)間，減輕患者痛苦，提高患者及其家屬對(duì)臨床治療的滿意度[13]。

總而言之，耳內(nèi)鏡下處理先天性中耳膽脂瘤具有較為理想的臨床療效，能夠促進(jìn)疾病治療有效性、安全性的提升。

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（收稿日期：2020-07-22） （本文編輯：馬竹君）