急性腦卒中患者并發(fā)高鈉血癥的臨床特點分析

王玉亮 賴少娟 崔志新

【摘要】 目的：探討導致急性腦卒中患者發(fā)生高鈉血癥的病因并分析血鈉水平對急性腦卒中患者預后的影響。方法：本文回顧性分析筆者所在科2018年2月-2019年11月收治的113例急性腦卒中患者的臨床資料。根據(jù)血鈉水平將其分為高鈉血癥組（47例）、正常血鈉組（66例）。比較兩組腦卒中性質(zhì)、病因、卒中部位、入院時病情程度、年齡。比較不同程度血鈉增高患者的預后情況。比較兩組急性腎衰竭發(fā)生率。結(jié)果：兩組腦卒中性質(zhì)、病因、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組腦卒中部位（丘腦、腦干）、入院時病情程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同程度血鈉增高患者的預后情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。發(fā)病第5、7天兩組急性腎衰竭發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中重度增高患者急性腎衰竭發(fā)生率高于輕度增高患者（P<0.05）。結(jié)論：腦干、丘腦卒中更容易發(fā)生高鈉血癥。入院時病情越嚴重，越易發(fā)生高鈉血癥。急性腦卒中患者血鈉升高越高，越容易導致急性腎衰竭發(fā)生。血鈉越高，預后越差，死亡率越高。

【關(guān)鍵詞】 急性腦卒中 高鈉血癥 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.047 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）26-0-03

Analysis of Clinical Characteristics of Acute Stroke Patients Complicated with Hypernatremia/WANG Yuliang， LAI Shaojuan， CUI Zhixin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -125

[Abstract] Objective： To investigate the etiology of hypernatremia in patients with acute stroke and analyze the effect of serum sodium level on the prognosis of patients with acute stroke. Method： The clinical data of 113 patients with acute stroke admitted in our department from February 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to the serum sodium level， the patients were divided into the hypernatremia group （47 cases） and the normal serum sodium group （66 cases）. The stroke nature， etiology， location， degree of condition at admission and age were compared between the two groups. The prognosis of patients with different degrees of increased serum sodium were compared. The incidence of acute renal failure in the two groups was compared. Result： There were no statistically significant differences in the stroke nature， etiology and age between the two groups （P>0.05）， while there were statistically significant differences in the stroke location （thalamus and brainstem） and degree of condition at admission between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in the prognosis of patients with different degrees of increased serum sodium （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of acute renal failure between the two groups on the 5th and 7th day （P<0.05）. The incidence of acute renal failure in patients with moderate and severe increase was higher than that in patients with mild increase （P<0.05）. Conclusion： Brain stem and thalamus stroke are more prone to hypernatremia. The more severe the condition at admission， the more prone to hypernatremia. The higher the increase of serum sodium in patients with acute stroke， the more likely it is to lead to acute renal failure. The higher the serum sodium， the worse the prognosis and the higher the mortality.

[Key words] Acute stroke Hypernatremia Prognosis

First-authors address： He Xian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Guangzhou 511400， China

腦卒中目前在我國發(fā)病率較高且致死率及致殘率高。而急性腦卒中患者極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)平衡紊亂，以鈉離子代謝紊亂最為常見[1]，病因較為復雜，治療比較困難，一旦發(fā)生，嚴重影響患者預后。有研究表明，血清鈉離子濃度是影響患者預后的獨立危險因素[2]。為探討急性腦卒中患者出現(xiàn)高鈉血癥的病因及其對患者預后的影響，本文回顧性分析筆者所在科2018年2月-2019年11月收治的113例腦卒中患者的卒中后1周內(nèi)的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月-2019年11月筆者所在科收治的113例急性腦卒中患者的臨床資料，年齡18～91歲;男75例，女38例;缺血性腦卒中11例，出血性腦卒中102例;出血性腦卒中有自發(fā)性出血68例，外傷性出血34例。所有患者均經(jīng)頭顱CT證實新的病灶出現(xiàn)，符合文獻[3-4]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》及《中國腦出血診治指南（2015）》診斷標準;臨床資料完整。排除入院前有腎臟疾病、大量脫水藥、利尿劑使用及院前危及生命的心肺疾病。入院時所有患者均有不同程度的神經(jīng)功能缺失，按格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估病情程度，輕型（13～15分）13例，中型（9～12分）15例，重型（3～8分）85例。其中發(fā)生高鈉血癥47例，設為高鈉血癥組，將未發(fā)生高鈉血癥的66例患者設為正常血鈉組。

1.2 方法

血生化儀采用全自動分析儀及相關(guān)試劑，血鈉正常值136～145 mmol/L，血肌酐（Scr）正常值31～93 μmol/L。所有患者入院時立即測定第一次血生化，之后第2、5、7天分別抽取1次血生化，高血鈉診斷標準為血清鈉>150 mmol/L，輕度增高150.1～160 mmol/L，中度增高160.1～170.0 mmol/L，重度增高>170.1 mmol/L[5]。急性腎衰竭診斷標準參照文獻[6]2012年3月改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）發(fā)表的《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》。急性腎衰竭診斷標準：腎功能在48 h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為Scr上升>0.3 mg/dl（26.4 μmol/L）或Scr上升>50%（基線的1.5倍）或尿量減少至小于0.5 ml/（kg·h）并持續(xù)超過6 h。

1.3 觀察指標

比較兩組腦卒中性質(zhì)、病因、年齡、卒中部位、入院時病情程度等臨床資料。比較不同程度血鈉增高患者的預后情況。以轉(zhuǎn)出ICU時的GCS評分來評估患者ICU住院期間病情變化。大于入院時的評分為病情改善;小于或等于入院時評分為病情無改善;死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中性質(zhì)比較

兩組腦卒中性質(zhì)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組不同病因比較

兩組不同病因比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組年齡比較

兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組卒中部位比較

兩組卒中部位（丘腦、腦干）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組入院時病情程度比較

兩組入院時病情程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 不同程度血鈉增高患者的預后情況比較

不同程度血鈉增高患者的預后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

2.7 不同時間血鈉與腎功能的情況

退出試驗標準：治療途中出現(xiàn)死亡、出院或轉(zhuǎn)出ICU。

第1天納入研究113例，高鈉血癥患者3例，其中發(fā)生急性腎衰竭0例;正常血鈉患者110例，其中發(fā)生急性腎衰竭0例。

第2天納入研究112例，高鈉血癥患者16例，其中發(fā)生急性腎衰竭5例（31.3%）;正常血鈉患者96例，其中發(fā)生急性腎衰竭18例（18.8%），兩組急性腎衰竭發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.313，P=0.252）。

第5天納入研究79例，高鈉血癥患者20例，其中發(fā)生急性腎衰竭11例（55%）;正常血鈉患者59例，其中發(fā)生急性腎衰竭10例（16.9%），兩組急性腎衰竭發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.08，P=0.001）。另外發(fā)生高鈉血癥患者里重度增高5例，其中發(fā)生急性腎衰竭5例（100%）;中度增高6例，發(fā)生急性腎衰竭4例（66.7%）;輕度增高9例，發(fā)生急性腎衰竭2例（22.2%）;中重度增高患者急性腎衰竭發(fā)生率高于輕度增高患者（字2=4.90，P=0.027）。

第7天納入研究54例，高鈉血癥患者19例，其中發(fā)生急性腎衰竭11例（57.9%），正常血鈉患者35例，其中發(fā)生急性腎衰竭4例（11.4%），兩組急性腎衰竭發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=13.25，P<0.001）。另外發(fā)生高鈉血癥患者中重度增高3例，發(fā)生急性腎衰竭3例（100%）;中度增高6例，發(fā)生急性腎衰竭5例（83.3%）;輕度增高10例，發(fā)生急性腎衰竭3例（30%）。中重度增高患者急性腎衰竭發(fā)生率高于輕度增高患者（字2=4.539，P=0.033）。

3 討論

高鈉血癥是急性腦卒中常見的水電解質(zhì)平衡紊亂類型，在本組回顧性分析中急性腦卒中患者高鈉血癥發(fā)生率高達41.6%（47/113），明顯高于孫亞玲等[7]研究的18.5%。血鈉增高程度和預后呈負相關(guān)，血鈉越高，預后越差，血鈉可作為判斷腦卒中病情和估計預后的一個重要指標[8-9]，高鈉血癥的升高程度影響患者預后。綜合既往文獻及本組研究，高鈉血癥與卒中性質(zhì)、發(fā)病病因及年齡無直接相關(guān)，與卒中部位、病情程度等因素有關(guān)。

腦干、丘腦卒中更易并發(fā)高鈉血癥的機制可能為：（1）腦卒中病灶累及丘腦使垂體前葉功能出現(xiàn)障礙，使?jié)B透壓感受器受到影響，滲透壓閾值隨之升高而出現(xiàn)高鈉血癥。（2）腦卒中后垂體、下丘腦受損，抗利尿激素（ADH）分泌合成不足，醛固酮分泌增加，從而潴鈉排鉀，導致血鈉升高，同時合并高血糖造成滲透性利尿[10]。而其他部位腦卒中發(fā)病越嚴重預示著腦水腫越明顯，顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)血管受壓，阻力增加，腦實質(zhì)灌注減少，進而影響基底動脈循環(huán)，腦干、丘腦灌注減少，從而導致腦干、丘腦功能受損，可能與腦干、丘腦直接損傷的機制相同。這也是本組高鈉血癥患者全部動態(tài)復查血生化，及時調(diào)整脫水藥物方案并充分給予鼻飼溫開水及靜脈補充等滲葡萄糖維持出入量平衡，減少鈉鹽攝入等治療措施仍難以糾正高鈉血癥的原因。

患者入院時病變程度越嚴重越易發(fā)生高鈉血癥，可能因為入院時病情越嚴重預示著患者腦水腫越嚴重，顱內(nèi)高壓，甚至發(fā)生嚴重腦疝，導致垂體門脈循環(huán)受壓等，從而造成下丘腦、垂體的損傷引起高鈉血癥[11]。另一方面可能與患者卒中部位有關(guān)，因腦干、丘腦部位更易發(fā)生高鈉血癥，且這些部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復雜，局部神經(jīng)核團及傳導纖維密集，往往腦干、丘腦卒中患者入院時GCS評分更低，治療難度大，預后越差。

急性腦卒中常常并發(fā)急性腎衰竭，本次回顧性分析數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病第1、2天高鈉血癥組與正常血鈉組急性腎衰竭發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），發(fā)病第5、7天兩組急性腎衰竭發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且中重度增高患者急性腎衰竭發(fā)生率高于輕度增高患者（P<0.05），與王莉莉[12]的研究結(jié)果一致。機制可能是血鈉受腦水腫高峰期影響。高鈉血癥使血漿滲透壓明顯升高，導致腎灌注不足，而后者與急性腎衰竭密切相關(guān)[13]。而急性腎衰竭發(fā)生后由于腎小管損傷及腎內(nèi)血流重新分布，腎小管濾過及重吸收功能受損，反過來導致電解質(zhì)紊亂加重，而高鈉血癥可導致急性腎衰竭發(fā)生率升高。

急性腦卒中患者并發(fā)高鈉血癥影響預后的機制可能為高鈉血癥導致血漿滲透壓升高，高鈉血癥越嚴重，血漿滲透壓越高，引起細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移越明顯，導致細胞脫水收縮越嚴重，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為收縮的神經(jīng)元受到牽拉或破壞就越嚴重[14]，從而引起患者昏迷程度加深、肌張力增高、脫水性發(fā)熱、急性腎衰竭、癲癇發(fā)作等，而這些癥狀易與原有的中樞性損傷癥狀混淆，被誤導為病情加重，若繼續(xù)加強脫水治療，將導致惡性循環(huán)的發(fā)生。而多項研究顯示，腦卒中合并高鈉血癥患者行CRRT治療調(diào)控血鈉可改善患者預后[15-16]。

綜上所述，急性腦卒中患者易出現(xiàn)高鈉血癥，并且腦干、丘腦部位發(fā)生的卒中更容易發(fā)生高鈉血癥。入院時病情越嚴重，越易發(fā)生高鈉血癥。持續(xù)高鈉血癥影響患者預后，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步損傷及導致急性腎衰竭發(fā)生率升高等。血鈉越高，患者預后越差，因此血鈉可以作為一個評估病情及預后的指標。對病情嚴重及特殊部位卒中患者更要提高警惕，使用脫水藥物時應動態(tài)復查生化指標，積極預防和恰當治療高鈉血癥對改善患者預后及降低死亡率有重要臨床意義。

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（收稿日期：2020-03-24） （本文編輯：桑茹南）