髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果分析

金細(xì)強(qiáng) 代炳梅 楊益剛

【摘要】 目的：分析髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果。方法：回顧性分析本院2018年10月-2020年4月兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)患者共86例，根據(jù)其術(shù)中是否應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)分為對(duì)照組（n=40，行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)）和觀察組（n=46，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、子宮切除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后抗生素使用時(shí)間，且子宮切除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得進(jìn)一步應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 剖宮產(chǎn) 兇險(xiǎn)性前置胎盤 胎盤植入

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-0-03

Analysis of the Effect of Internal Iliac Artery Balloon Occlusion in Cesarean Section in Patients with Pernicious Placenta Previa and Placenta Accreta/JIN Xiqiang， DAI Bingmei， YANG Yigang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -145

[Abstract] Objective： To analyze the effect of balloon occlusion of internal iliac artery on cesarean section in patients with pernicious placenta previa and placenta accreta. Method： A total of 86 patients with pernicious placenta previa and placenta accreta undergoing cesarean section in our hospital from October 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into the control group （n=40， routine cesarean section） and the observation group （n=46， balloon occlusion of the internal iliac artery on the basis of the control group）. The operation time， intraoperative blood loss and the use time of antibiotics， the rate of hysterectomy and the incidence of complications in two groups were compared. Result： The operation time and postoperative antibiotic use time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）; the hysterectomy rate and the incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of internal iliac artery balloon occlusion in cesarean section of patients with pernicious placenta previa and placenta accreta can short the operation time and reduce intraoperative blood loss and postoperative antibiotic use time. The hysterectomy rate and the incidence of postoperative complications are low， which is worthy of further application.

[Key words] Balloon occlusion of internal iliac artery Cesarean section Pernicious placenta previa Placenta accreta

First-authors address： Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Dongguan 523000， China

既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤。胎盤植入是指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病，常見的高危因素為前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、胎盤植入史、多胎多產(chǎn)多次流產(chǎn)史、宮腔操作史和高齡妊娠[1]。目前臨床對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否會(huì)出現(xiàn)大出血難以預(yù)測，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤大出血的患者來說，術(shù)中止血是非常棘手的問題，常常因?yàn)槌鲅俣瓤?、止血難度大而放棄保留子宮，因此為保障母嬰安全，減少術(shù)中出血量，探尋精準(zhǔn)快速的止血方法勢在必行。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是血管介入技術(shù)在數(shù)字減影血管造影設(shè)備監(jiān)視下，在術(shù)前將球囊導(dǎo)管輸送到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管，在胎兒娩出后通過擴(kuò)張球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，減少子宮出血[2]。但該方法目前在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者中應(yīng)用甚少，故本研究旨在分析髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年4月兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)患者共86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）胎盤植入患者;（3）單胎妊娠;（4）行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周<28周。根據(jù)其術(shù)中是否應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=46）。對(duì)照組：年齡23～38歲，平均（31.25±4.37）歲;BMI為23～26 kg/m2，平均（24.42±1.26）kg/m2;平均孕次（3.53±1.06）次;平均產(chǎn)次（2.79±0.83）次;平均孕期（248.12±13.37）d。觀察組：年齡23～37歲，平均（30.13±4.75）歲;BMI為23～26 kg/m2，平均（24.51±1.36）kg/m2;平均孕次（3.75±1.03）次;平均產(chǎn)次（2.57±0.81）次;平均孕期（251.01±12.52）d。上述資料兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)患者及家屬同意，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均予以剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，建立2條以上靜脈通道，導(dǎo)尿，備皮，備2個(gè)單位紅細(xì)胞懸液。

對(duì)照組：由多學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，術(shù)中根據(jù)患者生命體征、出血量予以藥物、輸血等搶救治療，若上述措施均無效，予以子宮切除。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)前在介入科預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷球囊導(dǎo)管，由介入科專業(yè)人員在數(shù)字減影血管造影手術(shù)室進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺部位予以局部麻醉，運(yùn)用Seidinger技術(shù)，根據(jù)患者髂內(nèi)動(dòng)脈口徑選擇球囊導(dǎo)管尺寸，分別于雙側(cè)股動(dòng)脈透視下置入球囊導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈主干，球囊導(dǎo)管的頭端應(yīng)位于雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口稍上方，依次在兩側(cè)注入稀釋顯影對(duì)比劑，使球囊暫時(shí)充盈，見髂內(nèi)動(dòng)脈血管阻斷良好，遠(yuǎn)端對(duì)比劑停滯則證實(shí)球囊位于雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，立刻排空球囊，于體外固定好后將患者送入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎兒娩出剪斷臍帶后立即擴(kuò)張球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，注意骼內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間應(yīng)小于30 min。術(shù)后密切觀察2 h，無出血風(fēng)險(xiǎn)后可拔出球囊，穿刺點(diǎn)予以壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、子宮切除率及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中出血量：根據(jù)負(fù)壓吸引瓶血量、止血紗布的數(shù)量和程度進(jìn)行評(píng)估。并發(fā)癥發(fā)生率：包括產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

二胎政策的全面開放，以及過去臨床選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量多，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠產(chǎn)婦增加，導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血，對(duì)產(chǎn)婦生命及生殖系統(tǒng)健康造成嚴(yán)重威脅，甚至需行子宮切除，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。我國剖宮產(chǎn)率不斷提高，導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率也隨之提高[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入在術(shù)中常導(dǎo)致子宮下段及宮頸管的大出血，由于出血灶位置較深，手術(shù)視野小，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)往往難以準(zhǔn)確縫合，這時(shí)切除子宮是最有效的止血方式，但這對(duì)患者的生理心理都會(huì)造成嚴(yán)重的傷害[5]。因此，應(yīng)用快速有效的止血方法成為研究熱點(diǎn)。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是通過介入治療的方式，產(chǎn)前預(yù)防性地將球囊置入髂內(nèi)動(dòng)脈，在胎兒娩出后填充球囊，起臨時(shí)阻斷血流并保證手術(shù)視野清晰的作用，由于子宮90%的血供都來自髂內(nèi)動(dòng)脈前支，待剖宮產(chǎn)胎兒娩出后擴(kuò)張雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，可以有效地暫時(shí)阻斷子宮的主要血供，明顯降低子宮動(dòng)脈壓力，有利于術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)面進(jìn)行有效止血，為產(chǎn)科醫(yī)生有效地爭取了時(shí)間[6]。故本研究旨在分析髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果。

髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能通過擴(kuò)張髂內(nèi)動(dòng)脈的球囊，迅速阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，從而減少出血量[7-9]。此外，阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流有利于暴露術(shù)野，術(shù)野清晰不僅可以避免術(shù)中損傷周圍組織，如輸尿管、膀胱等，降低術(shù)后尿潴留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以為手術(shù)醫(yī)生爭取更多的搶救時(shí)間縫扎出血點(diǎn)，達(dá)到徹底止血的目的，從而避免切除子宮，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后感染的發(fā)生[10-12]。

本研究結(jié)果可見，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），說明應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后抗生素使用時(shí)間，有效減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果還顯示可見，觀察組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），說明應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可降低子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過擴(kuò)張髂內(nèi)動(dòng)脈的球囊來阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，一方面可以減少出血量，另一方面可以來暴露手術(shù)視野，使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)醫(yī)生快速縫扎出血點(diǎn)，達(dá)到徹底止血的目的;還能避免術(shù)中損傷周圍組織，如輸尿管、膀胱等，降低術(shù)后尿潴留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短抗生素使用時(shí)間。

兇險(xiǎn)性前置胎盤和胎盤植入危害大，要做好以下預(yù)防措施，盡量減少其發(fā)生：（1）嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，以降低再次妊娠時(shí)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤的機(jī)會(huì)。（2）采取積極有效的避孕措施，盡量減少人工流產(chǎn)和宮腔操作機(jī)會(huì)，規(guī)范人工流產(chǎn)后關(guān)愛，減少子宮內(nèi)膜損傷。（3）做好前置胎盤相關(guān)宣傳及保健知識(shí)宣教工作，加強(qiáng)孕期管理，一旦發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入的高危因素，接受相關(guān)檢查和診療操作，按照妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，各醫(yī)療單位嚴(yán)格按照五色分級(jí)管理接診和診治前置胎盤孕婦，以保障母嬰安全。