利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓的臨床療效研究

朱恩全 陳坤前 李發(fā)旺 王愛(ài)國(guó) 李文良 賈國(guó)華 張明禮 耿超 謝奎 侯文進(jìn) 劉劍峰 劉松明

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

下肢深靜脈血栓是外科手術(shù)及創(chuàng)傷治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生的原因是手術(shù)及創(chuàng)傷引起下肢深靜脈腔內(nèi)血液凝血功能失常，纖維蛋白異常凝結(jié)導(dǎo)致血栓形成，影響靜脈血正常回流[1]。下肢深靜脈血栓患者下肢會(huì)感覺(jué)腫痛，皮膚溫度較高且伴有靜脈擴(kuò)張。下肢深靜脈血栓脫落后進(jìn)入肺循環(huán)血管，引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而發(fā)生肺部循環(huán)障礙可導(dǎo)致患者呼吸不暢，嚴(yán)重者可累及右心導(dǎo)致右心衰竭，影響患者的生命安全[2]。臨床治療下肢深靜脈血栓以抗凝方法為主，其中利伐沙班作為抗凝藥物的一種，主要是通過(guò)與Xa因子結(jié)合，抑制纖維蛋白在管腔內(nèi)的凝結(jié)，其臨床安全性較高且對(duì)患者正常凝血功能影響較小[3]。下腔靜脈濾器置入是臨床預(yù)防深靜脈血栓進(jìn)入患者肺部循環(huán)血管的治療方法，可有效降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生[4]。因此，本研究使用利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈患者，觀察探討該種聯(lián)合方法臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年8月至2019年7月在我院院普外科住院并進(jìn)行下肢深靜脈血栓治療的40例患者，其中24例男性，16例女性，年齡范圍為42歲～52歲，平均年齡為 (47±5) 歲。將下肢深靜脈血栓患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組20例患者中，7例女性，13例男性；年齡范圍為42歲～51歲，平均年齡為(45±4)歲。對(duì)照組患者20例患者中，9例女性，11例男性；年齡范圍為43歲～52歲，平均年齡為(43±6) 歲。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的癥狀，包括下肢腫脹疼痛、抬高腿部可使得疼痛感減輕，且Homans征和Neuhofs征檢查均為陽(yáng)性?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病在7～18d以內(nèi)，并且進(jìn)入我院治療前未接受其他溶栓及抗凝血的治療。②經(jīng)過(guò)彩超檢查被確診為下肢深靜脈血栓。③患者清楚本研究的內(nèi)容，患者及其家屬簽署知情同意書并確認(rèn)抗凝血禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗凝血禁忌證。②有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能不全者無(wú)法進(jìn)行用藥治療。③患有惡性腫瘤。④參與其他臨床研究或不同意參與本研究的患者。

1.2 治療方法

觀察組：在患者手術(shù)前進(jìn)行腎功能和凝血功能檢查，判定患者身體狀態(tài)是否能進(jìn)行手術(shù)治療。以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，行下腔靜脈造影，測(cè)量其寬度，再行左右腎靜脈造影確認(rèn)腎靜脈開(kāi)口位置。確定腎靜脈通暢，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，置入濾器輸送鞘，于右腎靜脈開(kāi)口以下5～10mm釋放下腔靜脈濾器，正側(cè)位觀察濾器釋放效果及位置，再行下腔靜脈造影確定濾器的位置。術(shù)后對(duì)患者使用伐沙班 20 mg/次，1次/d，7d為1個(gè)療程。

對(duì)照組：使用低濃度肝素鈉100 U/(kg·次)皮下注射，1d多次進(jìn)行注射，并服用華法林3～6mg/d，嚴(yán)格控制藥物劑量并控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)在2～3分之間。在患者使用藥物治療時(shí)，需要每天進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，其中包括纖維蛋白原、部分凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間值，根據(jù)每天凝血功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果觀察

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：下肢水腫消失且超聲造影顯示下肢深靜脈血栓消失。②治療效果顯著：下肢腫痛癥狀明顯減緩，走路1km疼痛輕微且超聲造影顯示深靜脈腔內(nèi)血流通暢。③治療有效：下肢腫痛癥狀減輕，走路1km中度疼痛且超聲造影顯示深靜脈腔內(nèi)有血栓殘留。④治療無(wú)效：患者下肢癥狀無(wú)改善且超聲造影下肢深靜脈腔血栓無(wú)改變。

1.3.2 Villalta' s指數(shù)評(píng)分判斷血栓綜合征發(fā)生率

對(duì)患者術(shù)后2年內(nèi)進(jìn)行隨訪并完成Villalta's評(píng)分，通過(guò)評(píng)分結(jié)果，對(duì)患者血栓綜合征發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究評(píng)分方法主要觀察疼痛、肌肉痙攣、沉重感、感覺(jué)異常和皮膚瘙癢的癥狀以及脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮膚發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張和腓腸肌壓痛患者體征，基于觀察血栓綜合征結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，無(wú)癥狀得0分，癥狀輕微得1分，癥狀明顯得2分，癥狀嚴(yán)重得3分。通過(guò)得分結(jié)果總結(jié)和評(píng)價(jià)患者治療效果。血栓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病程≥3個(gè)月；總評(píng)分≥5分或出現(xiàn)潰瘍者，診斷為血栓綜合征。血栓綜合征的嚴(yán)重程度：總評(píng)分5～9分（輕度）、10～14分（中度）、≥15分（重度），若合并潰瘍者，無(wú)論總評(píng)分是否≥15分，均為重度血栓綜合征。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS)

采用VAS對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，最高分為10分，最低分為0分，以評(píng)分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布的兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組患者治療痊愈13例，治療顯著4例，治療有效2例，治療無(wú)效1例，總有效率為95%。對(duì)照組患者治療痊愈8例，治療顯著3例，治療有效4例，治療無(wú)效4例，總有效率為75%。觀察組患者治療的總體效果和治療總有效率與對(duì)照組患者的總體效果和治療總有效率相比，各項(xiàng)結(jié)果均明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組患者治療后血栓綜合征發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者治療后有輕度血栓綜合征3例，中度血栓綜合征1例，16例患者未發(fā)生血栓綜合征，血栓綜合征總發(fā)生率為20%。對(duì)照組患者治療后有12例患者未發(fā)生血栓綜合征，有4例發(fā)生輕度血栓綜合征，有3例發(fā)生中度血栓綜合征，1例發(fā)生重度血栓綜合征，血栓綜合征總發(fā)生率為40%。經(jīng)比較，觀察組患者血栓綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組患者治療前為(7.35±1.24)分，治療后VAS評(píng)分為(2.66±0.71)分，治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者治療前VAS評(píng)分為(7.41±2.03)分，治療后為(5.13±1.22)分，治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后VAS評(píng)分對(duì)比，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

下肢深靜脈血栓常導(dǎo)致深靜脈管腔血流不通暢，引起下肢疼痛或靜脈擴(kuò)張，主要原因與血液內(nèi)凝血因子在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝集導(dǎo)致下肢靜脈血回流失常有關(guān)[5]。臨床常使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，然而治療后患者容易發(fā)生靜脈血栓蔓延，10%的患者會(huì)發(fā)生血栓綜合征，后遺癥嚴(yán)重，因此治療效果并不理想[6]。近年來(lái)，臨床使用其他藥物替代肝素鈉治療深靜脈血栓效果良好，利伐沙班作為與Xa凝血因子特異結(jié)合的藥物抑制深靜脈管腔凝血，相較于單純抗凝有更好的療效[7]。并且手術(shù)治療包括下腔靜脈濾器植入術(shù)，支架植入術(shù)等在治療深靜脈血栓也取得了良好的效果?；诖?，本研究采用了藥物利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器植入術(shù)治療下肢深靜脈血栓，并取得了較好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為75%。觀察組患者治療效果明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后血栓綜合征總發(fā)生率為20%，對(duì)照組為40%，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血栓綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組、對(duì)照組患者的治療后VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組降低更明顯，與對(duì)照組相比，其治療后VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析觀察組更好的治療效果可能的原因如下：本研究使用的利伐沙班可直接抑制Xa凝血因子，以口服的形式服用，相較于傳統(tǒng)低分子肝素鈉的抗凝治療有服藥形式簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，且觀察組患者應(yīng)用下腔靜脈濾器置入，可有效防止患者并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。

表1 觀察組與對(duì)照組患者治療效果對(duì)比

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療后血栓綜合征發(fā)生情況對(duì)比

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

對(duì)比兩組患者治療效果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組患者，提示利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入可明顯提高患者的治療效果。既往臨床研究[8]表明，利伐沙班可有效治療手術(shù)后的靜脈血栓形成，主要治療機(jī)理為利伐沙班通過(guò)抑制Xa因子從而組織凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，血栓形成減少。下腔靜脈濾器置入主要在靜脈管腔中發(fā)揮作用，利伐沙班減少血栓形成的同時(shí)，利用靜脈濾器可預(yù)防血栓進(jìn)入靜脈循環(huán)，從減少血栓形成以及血栓引起的并發(fā)癥預(yù)防兩個(gè)角度對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療，因此，觀察組患者的治療效果較為顯著。

對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者治療后的血栓綜合征發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血栓綜合征發(fā)生率明顯較低，提示觀察組患者治療后血栓殘留較少，結(jié)果與斯偉宏等[9]的臨床研究結(jié)果符合。經(jīng)利伐沙班治療后患者血管內(nèi)殘留的血栓較少，甚至完全無(wú)血栓再形成，因此，觀察組患者血栓綜合征的發(fā)生較少。

觀察兩組患者治療前后VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的VAS評(píng)分均低于治療前，提示兩種不同的治療方法都有治療效果。然而對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者治療后的VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，提示利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入的方法明顯對(duì)患肢有更好的治療效果，治療后患者疼痛感較少，和張樂(lè)等[10]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，采用利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療后的患者，其治療有效率較高，血栓綜合征發(fā)生較少，管腔內(nèi)血栓形成較少，且患者患肢疼痛感少，臨床治療效果明確，因此，值得臨床推廣和應(yīng)用。