兇險型前置胎盤發病的影響因素及圍生期結局臨床分析

劉勇鴻 路虹

(1.北京市房山區良鄉醫院婦產科，北京 102400；2首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京 100026)

當前，剖宮產術的安全性得到了明顯提高，不過由于剖宮產指征的放寬，使我國剖宮產率無節制的逐漸上升[1]。兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)是在既往剖宮產史的前提下再次妊娠，且是前置胎盤，并覆蓋了原來的剖宮產的瘢痕部位[2-3]。PPP是導致圍產期大出血的重要原因，常伴發彌漫性血管內凝血、失血性休克，從而危及母嬰安全[4-5]。對于PPP最初的處理是胎兒娩出后直接行子宮切除術[6-7]，隨著醫學技術的進步，髂內動脈預置球囊導管、子宮動脈介入栓塞術、宮縮抑制劑、按摩子宮、縫扎止血、宮腔填塞紗條等廣泛應用于PPP的治療，但是PPP造成的子宮切除仍是圍產期子宮切除的主要原因之一[8-10]。為此，通過對900例在我院產科住院并終止妊娠的單胎PPP產婦的臨床資料、圍生期結局等情況進行回顧性分析，找出近年來PPP發病的危險因素，以便于臨床更好地了解PPP的危險因素及其對母圍生期結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2020年1月，選擇在我院就診且采用剖宮產終止妊娠的單胎產婦900例作為研究對象。納入標準：①產婦知情同意；②年齡20歲～45歲；③符合PPP的診斷標準 ；④臨床資料保存完整；⑤研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：①妊娠期并發肝內膽汁淤積綜合征、胎盤早剝、雙胎產婦；②糖尿病、先心病、血小板減少的產婦；③孕周小于28周分娩產婦。

1.2 調查內容

調查與記錄產婦的臨床相關資料，一般資料包括年齡、剖宮產次、孕次、產次、孕周等，孕期特征包括孕期出血、入院原因、住院天數、胎盤植入等情況，圍手術期情況包括產婦并發癥、治療方法，新生兒結局包括新生兒出生體重、新生兒Apgar評分等。

PPP診斷標準：有剖宮產手術史，產前彩色多普勒超聲或剖宮產術中確診。前壁PPP：胎盤主體部位附著于子宮前壁；后壁PPP：胎盤主體部位附著于子宮側壁或后壁。

1.3 PPP治療方法

所有PPP產婦均給予急診剖宮產處理，指定有經驗的產科醫師進行手術。選擇腰硬聯合麻醉，必要時再改全身麻醉。切口選擇腹部切口，子宮切口的選擇要避開胎盤。迅速娩出胎兒，迅速處理子宮切緣出血，選擇進行雙側子宮動脈上行支結扎術，將子宮娩出盆腔后縫合并結扎。

1.4 統計方法

統計學處理采用SPSS 21.00軟件進行數據的統計學處理，計量資料描述采用均數±標準差(±s)表示，計數數據采用構成比、百分比表示，單因素分析的計量資料對采用t檢驗、非參數檢驗；計數數據比較應用x2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。單因素分析中篩選出的有統計學差異的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，以上所有的檢驗為雙側檢驗，顯著性檢驗水準為α=O.05，

2 結果

2.1 PPP發生率

在900例產婦中，發生PPP 30例，發生率為3.3%，其中前壁PPP 17例，后壁PPP 13例。年齡最小34歲，最大45歲，平均年齡(39.22±4.29)歲；平均產次(2.11±0.42)次，平均孕次(3.22±1.02)次，平均剖宮產次(2.67±1.29)次，平均分娩孕周為(35.29±2.99)周；產前出血17例，胎盤植入18例，人工流產史120例。

2.2 PPP發生因素分析

以產婦發生PPP作為因變量，以年齡、產次、孕次、剖宮產次文化程度、孕周、產前出血、胎盤植入、人工流產史等作為因變量，納入多因素非條件logistic回歸，結果顯示，胎盤植入、剖宮產次、人工流產史、年齡為導致PPP發生的主要獨立危險因素(P＜0.05)。見表1。

2.3 產婦的圍生期結局對比

PPP產婦的產后出血量、產后大出血率、輸血量、輸血率與住院時間都明顯高于非PPP產婦，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 新生兒情況對比

PPP產婦的新生兒體重明顯低于非PPP產婦(P＜0.05)，且1min 與5min Apgar評分也明顯低于非PPP產婦，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

表1 PPP發病的影響因素分析(n=30)

表2 不同產婦的圍生期結局對比

表3 不同產婦新生兒結局對比（均數±標準差）

隨著剖宮產率的上升，我國PPP的發生率呈逐年上升趨勢。PPP可導致胎兒窘迫、子宮破裂、產后出血等，甚至危及母兒的生命，需要進行急診處理[11]。本研究顯示，在900例產婦中，發生PPP 30例，發生率為3.3%，與我國平均發生水平相當[12]。PPP的發病機制還不清楚，主要病理生理變化為滋養細胞侵入子宮肌層過淺，導致胎盤灌注不足，胎盤面積擴大延伸至子宮下段，形成前置胎盤[13]。母胎之間免疫因素相互作用也可以導致滋養細胞淺著床，胎盤血管重塑障礙，引起胎盤灌注不足，也會引發PPP的發生[14]。

PPP常見高危因素包括子宮內膜先天發育不良、子宮內膜創傷性缺損、胎盤附著部位異常、年齡等[15]。本研究多因素非條件logistic回歸結果顯示，胎盤植入、剖宮產次、人工流產史、年齡為導致PPP發生的主要獨立危險因素(P＜0.05)。高齡是妊娠的高危因素之一，隨著年齡的增加，妊娠并發癥的發生率增加。這是因為隨著產婦年齡增加，膠原蛋白替代了子宮肌層動脈壁的正常肌肉分布，而血管壁肌肉分布減少會限制動脈管腔的正常擴張，從而誘發異常的胎盤侵襲，形成PPP[16]。經歷過多次剖宮產次、人工流產史的產婦會不同程度地損傷子宮內膜及子宮肌層，導致子宮內膜血供減少，再次妊娠時底蛻膜發育不良及部分或完全缺失，從而形成PPP[17]；同時，增加剖宮產的次數，則內膜的損傷和子宮切口形成的瘢痕增加，最終使PPP的發生率增加[18]。有研究[19]顯示，在前置胎盤中胎盤植入的風險增加約6%，1次剖宮產的兇險型前置胎盤植入發生率為20%左右，4次及以上剖宮產史的兇險型前置胎盤的植入發生率在70%以上，特別是合并眙盤植入時，因子宮下段薄而且異常增寬，導致輸尿管位置改變，且與膀胱界限不清，容易造成大量出血與損傷輸尿管膀胱，增加產婦與圍產兒的危險[20]。

PPP之所以兇險，是由于其常導致不可預知的大出血，增加了輸血率的風險，嚴重威脅產婦及胎兒的生命安全[21]。本研究顯示，PPP產婦的產后出血量、產后大出血率、輸血量、輸血率與住院時間都明顯高于非PPP產婦(P＜0.05)；PPP產婦的新生兒體重明顯低于非PPP產婦的新生兒(P＜0.05)，且1min 與5min Apgar評分也明顯低于非PPP產婦的新生兒(P＜0.05)。在急診治療中，需要在保證產婦安全的前提下積極治療，應抓緊時間促胎肺成熟，進行充分術前準備然后選擇剖宮產。剖宮產術中盡量避開胎盤位置娩出胎兒，以減少胎兒失血、窒息的發生。胎兒娩出后迅速肌內注射及靜脈滴注縮宮素，將子宮托出盆腔，減少殘留。孕期應改善產婦營養狀況，指導產婦合理增加體重，盡量糾正貧血。如果產后出血無法控制，必要時行子宮切除術，以挽救產婦生命。

總之，胎盤植入、剖宮產次、人工流產史、年齡是PPP發病的危險因素，可導致產婦產后出血與輸血量增加，也會導致低出生體重兒與新生兒窒息的增加。