北京市青龍橋社區糖尿病視網膜病變患病率及其影響因素分析

鄧宏艷 郎玉坤 張威 高文娟 張鳳

(1.北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心，北京 100091；2.北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心，北京 100078；3.首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069)

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，影響患者視力，嚴重者可導致失明[1]。近年來，隨著糖尿病發病率逐年上升[2]，DR導致失明的比例正在上升[3]。目前，北京市以社區管理糖尿病為基礎，通過醫療聯合體、分級診療的模式共同管理糖尿病患者，但目前社區開展DR早期篩查率較低。如何提高DR的早期篩查率和干預率，預防和延緩DR的發生發展顯得尤為重要。目前，免散瞳眼底照相儀是可以在社區開展、由社區全科醫生操作、通過醫療聯合體由三級甲等醫院眼科醫生遠程診斷的早期篩查DR的較好的方法[3-4]。本研究旨在調查北京市海淀區青龍橋社區DR的發病情況及相關危險因素，為社區DR的早期診斷、早期干預和管理提供依據，為進一步推進DR的分級診療提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象

于2019年1月～12月，在北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心隨機抽取納入2型糖尿病管理的患者850例，抽取符合本研究納入及排除標準的患者801例。2型糖尿病的診斷標準均參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。納入標準：①年齡≥35歲；②2型糖尿病明確診斷1年以上；③在青龍橋社區衛生服務中心進行慢性病管理，且臨床資料完整；④眼底攝像圖像清晰；⑤可根據《糖尿病視網膜病變國際臨床分級標準（2002年）進行明確分級。排除標準:①有嚴重的心、腦、肝、腎、肺功能損害者；②重度的認知功能受損；③有精神疾病者；④拒絕參加本項目者。

1.2 調查方法

1.2.1 基本資料收集

由經過統一培訓的護士，通過面對面詢問，填寫自行設計的調查問卷，包括糖尿病病史、高血壓病史、心腦血管病史、眼科疾病史、血糖平時的控制情況、生活方式等，并更新健康檔案，做全面的健康體檢，包括身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血脂、肝功、腎功、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、心電圖以及眼底、眼壓、視力等檢查并填入健康體檢表，再由家庭醫生審核健康體檢表并給與健康評價及面對面的健康指導。

1.2.2 健康體檢

體格檢查由經過統一培訓的醫護人員采用標準測量法，測量患者的身高、體重、腰圍（正常參考值男性＜90cm，女性＜85cm）及血壓控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa)以下為達標，并計算體質指數(BMI)，正常參考值為≥18.5且BMI＜24 kg/m2）

1.2.3 實驗室指標檢測

由經過培訓的護士在相應社區衛生服務中心，收集患者空腹靜脈血及尿液。使用日本東芝全自動生化分析儀（型號TBA-120FR）進行檢測。其中空腹血糖(FPG)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，尿微量清蛋白采用Quickread101分析儀采用免疫比濁法進行檢測。其中，FPG＜7.0mmol/L,HbA1c＜7.0%,TG＜1.7 mmol/L,TC＜4.5mmol/L為控制達標，非冠心病患者LDL-C:＜2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C＜1.8mmol/L為控制達標，男性患者HDL-C＞1.0mmol/L，女性患者HDL-C:＞1.3mmol/L，為控制達標。[1]

1.2.4 數字免散瞳眼底攝片及圖像分析

采用Canon自動免散瞳數字眼底照相機（型號：CR-2，生產企業：日本佳能公司），在患者進入暗室5min后，由經過統一培訓的全科醫生進行眼底攝片，通過醫療聯合體1名眼科專家（北京醫科大學第三醫院海淀院區）遠程進行眼底圖像分析及分級診斷[4]，照片以JPG格式（2592像素× 1728像素）保存。由于根據眼底圖像不能明確非增殖期糖尿病性視網膜病變(NPDR)重度患者是否已發展為增殖期糖尿病性視網膜病變(PDR)，因此將患者的眼底病變分為無明顯視網膜病變(NDR)、NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度與PDR 4類。

1.3 統計學方法

采用Epidata 3.1軟件進行數據錄入和邏輯校對，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,計數資料組間比較采用x2檢驗，2型糖尿病患者并發DR的影響因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

801例患者中，男365例（45.6%），女436例（54.4%） ；年齡為35歲～86歲，平均年齡(65.3±8.90)歲；病程為1年～39年，平均病程(6.92±6.62)年，BMI達標率為36.7 % (294/801)，腰圍達標率為49.9%(400/801)，FPG達標率為71.6 %(574/801)，HbA1c達標率為71.2 %(570/801)；TC達標 率為52.4%(420/801)，TG達標率為70.4%(564/801)，LDL-C達標率為58.1%(466/801)，HDL-C達標率為77.9%(624/801)。618例NDR患者中，不合并高血壓的為183例，占比29.6%，合并高血壓且控制達標的有377例，占比61.0%，合并高血壓且血壓控制不達標的有58例，占比9.4%。183例DR患者中不合并高血壓的有33例，占比18%，合并高血壓且控制達標的有132例，占比72.1%，合并高血壓且血壓控制不達標的有18例，占比9.8%。

2.2 DR患病率

共有DR患者183例，患病率為22.8%，NPDR輕度占16.0%(128/801)，NPDR中度占3.6%(29/801)，NPDR重度和PDR的患病率為3.2%(26/801)。

2.3 不同DR患病情況患者的臨床資料比較

DR患者中，男93例（50.8%），女90例（49.2%） ；NDR患者中，男272例（44.0%），女346例（56.0%）。不同DR患病情況患者性別比較，差異無統計學意義(t=1.794,P=0.073) ；腰圍、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。而BMI、平均年齡、平均病程、FPG、HbA1c及UMA比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 糖尿病視網膜病變的影響因素分析

以患者是否患糖尿病視網膜病變為因變量，以年齡、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c及UMA為自變量，進行logistic逐步回歸分析。結果顯示，糖尿病病程、FPG及UMA對2型糖尿病患者并發DR有影響(P＜0.05)。

3 討論

3.1 免散瞳數字眼底照相機檢查在社區DR篩查的應用價值

目前DR的診斷方法有多種，可以行直接眼底鏡檢查，散瞳后間接眼底鏡檢查，眼底照相，眼底血管造影等方法[5-6]，但社區受儀器設備及專業人員的限制除免散瞳數字眼底照相外，其他方式困難較大，所以在社區進行免散瞳數字眼底照相并利用醫療聯合體由眼科醫生遠程診斷，對DR進行初步篩查的意義深遠。

表1 NDR組和DR組患者臨床資料比較(±s)

表1 NDR組和DR組患者臨床資料比較(±s)

表2 糖尿病患者并發DR影響因素的Logistic回歸分析

3.2 利用OR篩查結果對糖尿病患者進行教育

隨著糖尿病患病率的逐年增加，DR的患病率逐漸上升，DR的早診早治對于防盲治盲、提高糖尿病患者的生存質量有重要作用[7-8]，社區就診比二三級醫院就診更方便，從而進一步推動分級診療。患者在社區能夠早期篩查，定期復診，早發現，早治療無疑是很有效的手段。同時2型糖尿病一旦確診，要求患者每年至少常規檢查眼底1次[1]，對糖尿病患者進行健康教育，早期篩查，早期干預，讓社區糖尿病患者有早期篩查、定期復查的意識。

3.3 糖尿病視網膜病變患病率分析

北京市海淀區青龍橋社區2型糖尿病患者的DR患病率為22.8%，與國內外研究結果[9-16]類似。其中NPDR輕度為16.0% (128/801),NPDR中度3.6% (29/801)，NPDR重度和PDR的患病率為3.2% (26/801)。且以輕度NPDR為主，重度NPDR和PDR占比相對較低，可能與近年來加強了社區對2型糖尿病患者的綜合管理有關。

3.4 糖尿病視網膜病變的影響因素分析

本次研究經過logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、空腹血糖、尿微量白蛋白是糖尿病視網膜病變的影響因素，這與國內外研究結果一致[14-18]。本研究結果顯示，糖尿病患者的視網膜病變患病率隨糖尿病病程延長而增加，且當糖尿病病程≥15年時，糖尿病視網膜病變患病率有明顯增加趨勢。本研究中，糖尿病病程≥15年時，糖尿病視網膜病變的發生率為40%。本研究中也顯示，FPG≥7 mmol/L時，DR的發病率升高，HbA1c≥7.0%時，糖尿病視網膜病變的發病率明顯增加。

綜上所述，本次糖尿病視網膜病變早期篩查的患病率與既往他人研究結果一致，且主要為輕度病變。建議在社區加強對糖尿病患者的定期眼底檢查，早期發現，早期治療,進一步推進分級診療，方便社區居民?；颊叩奶悄虿〔〕?、空腹血糖水平、尿微量白蛋白水平是糖尿病患者并發DR的影響因素，建議有針對性地加強對糖尿病病程較長、血糖控制不佳、尿微量白蛋白升高的糖尿病患者進行個體化的社區綜合管理。此外，應在社區加強科普宣傳，加強DR的早期篩查、定期復查、早期診斷、早期治療、分級診療、雙向轉診，以更好地為社區居民服務。