螺旋CT診斷膽囊假性動脈瘤破裂引起膽道出血1例分析

張蘭花 宋黎濤 盛偉華 黃松 許文穎

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院影像科，上海 200137)

膽道臨床出血很少見，常表現為消化道出血，原因可能為創傷和非創傷性。典型臨床表現為膽囊區絞痛、黃疸和消化道出血，由膽囊動脈破裂引起的膽道出血十分罕見，故臨床上極易誤診為其他常見疾病，如胃潰瘍出血等，影像學檢查在本病的診斷中具有重要的價值。我們結合多層螺旋CT增強檢查及重建技術為患者做出了準確及時的診斷，報道如下。

1 病例資料

患者男，56歲，無明顯誘因出現突發性中上腹痛5h就診，不伴肩背部放射痛，無明顯畏寒、高熱，無皮膚黃染、胸悶、氣促，、咳嗽、咯血等癥狀，未見肉眼血尿，無惡心、嘔吐、腹瀉，排氣排便正常。患者平素健康狀況一般，有肝炎病史20余年，自述有胃出血及胃潰瘍史10余年，否認其他病史。1周前有類似發作史伴高熱，抗炎治療后緩解。就診前1d不慎摔倒后面部受傷，無腹部受傷史，中上腹疼痛，時間較短，自行緩解。在我院行急診CT平掃，檢查報告顯示：膽囊炎，膽囊內容物密度增高，腹腔積液。經抗炎、解痙等對癥治療后，腹痛無明顯緩解，急診以“腹痛，急性膽囊炎”收治入院。

查體：皮膚、黏膜、鞏膜無黃染，腹部平坦，腹式呼吸消失，未見腸形及胃蠕動波，腹尚軟，右側中上腹壓痛，輕度肌衛，伴反跳痛，全腹未及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區叩痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常不亢。

臨床及生化檢驗報告：白細胞22.57×109/L,中性粒細胞90.7%，血紅蛋白102.0g/L，紅細胞壓積30.3%，血小板計數443×109/L，血小板壓積0.39%，C-反應蛋白43.00mg/L。丙氨酸氨基轉移酶34.2U/L，白蛋白40.5g/L，總膽紅素12.5umol/L，葡萄糖13.00mmol/L。

急診上腹部增強CT診斷：膽囊積血，腹腔積血，考慮肝動脈瘤破裂出血可能；右下腹順利穿刺見不凝性血液，因患者HGB進行性下降，故行急診DSA，證實膽囊分支動脈活動性出血，行膽囊動脈栓塞治療，手術順利，術后行對癥支持治療，恢復良好出院。

圖1 急診全腹部CT平掃

CT表現：急診全腹部CT平掃示膽囊體積增大，囊內密度增高，CT值約50Hu，膽囊壁增厚、模糊，膽囊體部后壁與肝右葉間隙見橢圓形稍高密度影，其中心見小結節狀低密度，膽囊窩見滲出，擬診斷為膽囊炎，膽囊積血（圖1）；4h后CT增強檢查動脈期示膽囊高密度影未見明顯強化，周圍高密度區增加，平掃中膽囊體部后壁與肝右葉間隙的小結節狀低密度影呈顯著的均一性瘤樣強化灶，CT值約130Hu,大小約9mm×7mm，相當于肝右動脈分支膽囊動脈走行區，與肝動脈血管強化程度一致，冠狀位和矢狀位MPR以及CTA三維血管重建均顯示瘤體與肝動脈分支膽囊動脈走行一致(圖2a～2e），考慮動脈瘤破裂引起膽道及腹腔積血，急性膽囊炎。

DSA手術經過：患者取平臥位，常規右側腹股溝消毒鋪巾，股動脈穿刺點普魯卡因局麻，行穿刺右側股動脈置鞘，經導管鞘送入超滑導絲及造影導管，腹腔干動脈透視下造影，顯示肝固有動脈及左右肝動脈顯影良好，肝右動脈分支見多發葫蘆狀血管染色（圖3），微導管超選進入肝右后、右前及膽囊動脈造影，明確血管瘤動脈分支，微導管超選血管瘤動脈，注入少量碘化油與Glubran 膠混合物、明膠海綿栓塞血管瘤，血管瘤充填良好，15min后，再次造影復查未見腫瘤血管及紊亂血管顯影（圖4），拔出肝管，穿刺處局部加壓包扎，術后予以對癥及支持治療。

2 討論

圖2 4h后CT增強檢查

圖3 腹腔干動脈透視下造影

圖4 超選擇造影栓塞治療后再次腹腔干動脈透視下造影

膽道出血由Francis Glisson于1654年首次提出，他是在一個嚴重肝破裂的年輕人的膽道內觀察到了血液，后于1948 由Sandblom 詳細闡述[1]。膽道出血常表現為上消化道出血（便血或嘔血），原因可以是創傷和非創傷性的，膽道大量出血的典型臨床表現為三聯征，包括膽囊區絞痛、黃疸和消化道出血，臨床表現與出血量、部位及基礎疾病有關[2-3]。由膽囊動脈瘤破裂引起的膽道出血十分罕見，可引起致命性大出血等嚴重并發癥，臨床表現缺乏特異性，極易為臨床誤診其他較為常見疾病如胃潰瘍出血等而錯失治療良機[3]。我們檢索了國內外文獻，以膽囊動脈瘤破裂引起膽道出血的病例報道不足60例[4-8]，且均為個案報道，其中主要是由于各種原因引起的假性動脈瘤破裂引起[2,5,9,10]，致病原因主要為膽囊炎和胰腺炎以及創傷等，由于發病率低，臨床治療缺乏一致的觀點，一般的外科治療有剖腹或腹腔鏡手術切除膽囊，尤其是對于懷疑存在壞死性膽囊炎的病例主張開腹手術，還可同時修補動脈瘤；另外，超選擇介入栓塞治療動脈瘤被認為是一種低創傷療效好的手段，可以減少治療的并發癥[2-3]，如肝膿腫和膽囊壞死。影像學檢查在本病的診斷中具有重要的價值[5,8]。

DSA是動脈瘤影像學診斷金標準，因其屬于有創性檢查且存在一定風險，不作為首選檢查方法；超聲簡便、無創，但其特異性差，與操作醫生關聯性強，易受腸道氣體等因素干擾，不能清晰顯示來源動脈及周圍病理變化，故很難明確診斷；MRI血管成像可以多方位任意成像，能很好顯示膽囊動脈瘤大小及起源[8]，但檢查時間長，操作復雜，對于中等以下細小動脈及分支顯影差，對診斷存在一定困難，急癥應用受限[11-13]；多層螺旋CT動態增強掃描簡便、無創，速度快，結合多平面重建及CT血管成像等后處理技術可清晰地顯示動脈瘤的形態、位置及其與周圍組織器官的關系以及其他繼發性的改變，能充分顯示病變血管的空間關系[11,13]，因此，可作為各種動脈瘤破裂出血的首選檢查方法。

假性動脈瘤主要與真性動脈瘤鑒別，真性動脈瘤體有完整的三層血管壁結構，與載瘤動脈直接延續，強化幅度一致，多呈梭形，形態規則；假性動脈瘤主要指血管壁撕裂或穿孔，血液由破口處溢出血管外，被血管周圍組織局限性包裹形成血腫而成瘤樣改變，形態多不規則，本例呈多發小葫蘆狀考慮與局部結構有關，延遲掃描逐漸增大，密度下降低于肝動脈，均提示假性動脈破裂[11,13]，結合DSA可以確診并同步采取治療。

本例患者發病前有10年以上的胃潰瘍及胃出血史，肝炎史20余年，本次發病前一周有發熱及類似腹痛病史，就診中實驗室檢查結果顯示白細胞計數及中性粒細胞均明顯升高，CT顯示膽囊壁水腫，均提示感染存在；實驗室檢查紅細胞及血紅蛋白出現進行性下降，提示進展的活動性出血。推測該患者近期膽道感染與動脈瘤破裂致本次膽道出血直接關聯。另外本例的影像表現與以往報道不同，CT增強及DSA造影均觀察到了有趣的葫蘆狀瘤體征象，出血范圍大，延伸到了肝脾周圍腹腔間隙。

綜上所述，膽囊動脈瘤破裂引起膽道出血是一個少見且復雜的疾病，在臨床上需要醫護人員警惕及重視，臨床與影像醫師通力合作有助于患者獲得及時有效的治療。