甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)與甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)相關(guān)性研究

岳文炬，哈思寧，張景，劉立濤，矯政洧，靳小石，程樹杰

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院基本外科，保定071000；2.河北省普通外科數(shù)字醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，保定071000）

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是超聲技術(shù)的快速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)。與此同時(shí)，隨著精準(zhǔn)外科理念的提出，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷成為臨床熱點(diǎn)問題。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound -guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前臨床中一種簡(jiǎn)便、快速、創(chuàng)傷性小的術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的技術(shù)，有效減少了不必要的甲狀腺切除手術(shù)[1]。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，在穿刺過程中選擇惡性度最高的結(jié)節(jié)可減少漏診，具有重要的臨床意義。本研究旨在通過評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)與甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 系統(tǒng)相關(guān)性，從而便于在臨床穿刺過程中尋找惡性風(fēng)險(xiǎn)最高的的結(jié)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月1日-2019年10月1日之間于河北大學(xué)附屬醫(yī)院基本外科行US-FNAB 的240例患者資料，共計(jì)301例甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本的超聲征象及其FNAB 細(xì)胞學(xué)結(jié)果。本研究入組標(biāo)準(zhǔn)參考2018 版超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南（2018 版）[2]（以下簡(jiǎn)稱2018 穿刺指南），具體如下：（1）直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者應(yīng)考慮行穿刺活檢。（2）直徑≤1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，但存在超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象、童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史者、有強(qiáng)烈穿刺要求的患者入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲已提示頸部淋巴結(jié)異常的患者、凝血功能異常者。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺方法 患者取仰臥位，頸部適度墊高，使頸部過伸充分暴露，常規(guī)消毒鋪巾。于超聲引導(dǎo)下選擇可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。以22G 細(xì)針刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，多方位穿刺5～10 次，每例涂片3張，如吸出物中血液較多，輕輕擠壓玻片，將血液排出。現(xiàn)場(chǎng)涂片、以95%乙醇固定。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)。

1.3 診斷結(jié)果 分類超聲結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：按照我院超聲科所用TI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)，以低或極低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)整（包括縱橫比＞1）、微小（點(diǎn)狀）鈣化、周邊血流的超聲影像特點(diǎn)為惡性表現(xiàn)。細(xì)胞學(xué)分類結(jié)果：涂片經(jīng)HE 染色后，按照2018 版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)[3]（The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）進(jìn)行判讀，將結(jié)果分為6 類：Ⅰ：無法診斷或標(biāo)準(zhǔn)不滿意（ND/UNS）；Ⅱ：良性病變；Ⅲ：不滿意標(biāo)本、意義不明確的細(xì)胞不典型病變、意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS）；Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN/SFN）；Ⅴ：可疑惡性；Ⅵ：惡性。將Ⅳ～Ⅵ類歸為惡性，Ⅱ類歸為良性，將Ⅲ類、Ⅰ類剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，分析各種惡性超聲征象與FNAB 結(jié)果的關(guān)系，所有計(jì)量資料采用±s 表示，采用χ2檢驗(yàn)比較患者FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果與超聲征象之間的關(guān)系，比較不同征象在細(xì)胞學(xué)結(jié)果良惡性中是否存在差異，繪制超聲特點(diǎn)與Bethesda 系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積，比較不同征象在細(xì)胞學(xué)結(jié)果良惡性中是否存在差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 240例患者中，男性33例，女性207例，男女比約為1：6。患者年齡在14～77 歲，平均年齡為48.55 歲。在行US-FNAB 檢查的301例甲狀腺結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)最大直徑在3～52 mm 之間，平均直徑為（13.14±4.1）mm。位于甲狀腺左側(cè)的結(jié)節(jié)共141個(gè)，右側(cè)結(jié)節(jié)146個(gè)，位于甲狀腺峽部的結(jié)節(jié)14個(gè)。左、右甲狀腺結(jié)節(jié)的構(gòu)成比接近1：1，而甲狀腺峽部結(jié)節(jié)的構(gòu)成比明顯偏低。

2.2 細(xì)胞學(xué)TBSRTC 分類結(jié)果 在301例甲狀腺結(jié)節(jié)中，按照2018 版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)中的分類進(jìn)行計(jì)數(shù)，見表1。將FNAB 結(jié)果中BethesdaⅣ～Ⅵ類歸為惡性組，將BethesdaⅡ類定為良性組。301例結(jié)節(jié)中，左葉結(jié)節(jié)141個(gè)，右葉146個(gè)，峽部結(jié)節(jié)14個(gè)。細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示結(jié)節(jié)屬惡性組在3個(gè)部位結(jié)節(jié)中占比分別為左側(cè)43.3%，右側(cè)39.0%，峽部62.5%。由此可見峽部結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較其他部位高。依據(jù)超聲提示惡性可能征象進(jìn)行檢驗(yàn)，見表2。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB 細(xì)胞學(xué)涂片病理檢查結(jié)果Tab 1 US-FNAB cytopathology examination results of thyroid nodule

表2 臨床資料、超聲征象與甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 結(jié)果比較Tab 2 Comparison of clinical data, ultrasonic signs and Bethesda results of thyroid cytopathology

2.3 超聲特點(diǎn)與TBSRTC 分類結(jié)果比較 比較良性細(xì)胞學(xué)結(jié)節(jié)BethesdaⅡ和BethesdaⅣ～Ⅵ類結(jié)節(jié)（表2）的超聲特征時(shí)，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形狀、結(jié)節(jié)邊緣不清、點(diǎn)狀鈣化、低回聲成分（P 均小于0.05）顯著降低了良性的可能性，而結(jié)節(jié)大小等特征，周邊血流的存在并不影響B(tài)ethesdaⅡ和BethesdaⅣ～Ⅵ結(jié)果的可靠性。

超聲特點(diǎn)及FNAB 檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC 曲線見圖1，5 項(xiàng)特點(diǎn)的曲線下面積（AUC）分別為0.653、0.828、0.831、0.772、0.558，前4 項(xiàng)超聲特點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血流特點(diǎn)在良惡性組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 超聲結(jié)果與Bethesda 系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線Tab 1 The ROC curve of ultrasonography and Bethesda system in the diagnosis of beningn and malignant thyroid nodules

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的臨床外科疾病。對(duì)于結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)確的定性診斷可有效避免惡性結(jié)節(jié)的漏診或者良性結(jié)節(jié)過度治療。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》指出超聲顯示結(jié)節(jié)有邊緣不清、實(shí)性結(jié)構(gòu)、低回聲、微鈣化、邊緣為主型血供等提示惡性潛能的特點(diǎn)[4]。臨床中超聲提示結(jié)節(jié)可能良性或低度可疑惡性的患者，可進(jìn)一步行穿刺進(jìn)行判定結(jié)節(jié)性質(zhì)。然而在US-FNAB 過程中是否對(duì)所有可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行取材存在爭(zhēng)議。

在本研究中筆者觀察到男性患者以及甲狀腺峽部結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。甲狀腺結(jié)節(jié)在左葉與右葉的發(fā)病率基本為1：1，峽部結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯降低。同時(shí)筆者觀察到在峽部結(jié)節(jié)的FNAB 結(jié)果中Ⅴ～Ⅵ類構(gòu)成比為62.5%，遠(yuǎn)高于雙側(cè)葉惡性結(jié)節(jié)所占比例。此次收集病例中女性患者人數(shù)約為男性患者的6倍，這與女性較男性易發(fā)生甲狀腺疾病相一致[5-7]。在男性41例結(jié)節(jié)中，惡性可能結(jié)節(jié)28例，占68.3%，相較與女性惡性結(jié)節(jié)占比（24.9%）明顯增高，表明甲狀腺結(jié)節(jié)在男性患者中表現(xiàn)為惡性的概率更高。

本次研究中細(xì)胞學(xué)判為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)胞病理類型主要包括：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及濾泡上皮增生性結(jié)節(jié)。有文獻(xiàn)表明，許多乳頭狀癌缺乏血管，而在良性結(jié)節(jié)中卻可以看到結(jié)節(jié)內(nèi)血管增多[8]，故而結(jié)節(jié)內(nèi)血流并不提示惡性腫瘤。本研究結(jié)果在繪制ROC 曲線后可以觀察到血流對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度較其他提示結(jié)節(jié)惡性的超聲特點(diǎn)明顯降低。提示血流對(duì)惡性結(jié)節(jié)并無明顯提示作用，與該觀點(diǎn)相符合。亦有文獻(xiàn)提到以往認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富是惡性的高風(fēng)險(xiǎn)因素[9]，這與指南中提到的邊緣型血流常作為惡性結(jié)節(jié)指示有爭(zhēng)議。同時(shí)有研究指出良性濾泡性病變傾向于有周圍血流[10]。在表2 中血流的周邊血流征象中，良性結(jié)節(jié)構(gòu)成比為38.1%，與惡性結(jié)節(jié)構(gòu)成比無明顯差異。對(duì)BethesdaⅣ～Ⅵ組超聲血流特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見血流對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的診斷意義較其他征象小，能否將血流作為良惡性鑒別的征象有待商榷。且觀察到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤的周邊血流信號(hào)及內(nèi)部血流信號(hào)與惡性結(jié)節(jié)無明顯差異，所以當(dāng)超聲提示結(jié)節(jié)血流豐富時(shí)應(yīng)結(jié)合其他征象，不應(yīng)將其作為惡性結(jié)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中可以觀察到部分具有低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則特點(diǎn)的結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示為良性，而這些良性結(jié)節(jié)病理結(jié)果中主要為橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎的特征性組織學(xué)改變是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡破壞和纖維化，而淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)則產(chǎn)生斑點(diǎn)狀低回聲區(qū)[11]，甲狀腺結(jié)節(jié)回聲的高低是相對(duì)于甲狀腺正常實(shí)質(zhì)組織而言的，回聲主要取決于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在甲狀腺炎癥發(fā)展的后期，纖維化過程進(jìn)展，形成并表現(xiàn)為高回聲的線性和曲線帶，在超聲影像中表現(xiàn)出了鈣化。而纖維化導(dǎo)致結(jié)節(jié)表面改變，如果末期萎縮，纖維化引起的實(shí)質(zhì)扭曲，導(dǎo)致結(jié)節(jié)表面及形狀改變，在超聲上表現(xiàn)為邊界不清與形態(tài)不規(guī)則。鑒于橋本甲狀腺炎等良性病變亦可表現(xiàn)出惡性征象[12]，故而應(yīng)結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)共同判斷，減少不必要的穿刺。

本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量較少，可能存在一定選擇性偏倚，所得結(jié)果有一定局限性，故而需要進(jìn)行不斷擴(kuò)大補(bǔ)充。綜上所述，如果患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，進(jìn)行穿刺時(shí)應(yīng)首先選擇甲狀腺峽部結(jié)節(jié)，同時(shí)優(yōu)先選擇具有形狀不規(guī)則、點(diǎn)狀鈣化、邊界不清、低回聲特點(diǎn)的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，以提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率，而結(jié)節(jié)血流狀態(tài)不作為選擇惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。如果條件允許，可應(yīng)用超聲彈性成像判斷結(jié)節(jié)硬度輔助診斷[13]。目前隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，穿刺標(biāo)本可聯(lián)合免疫組化、分子生物學(xué)或基因檢測(cè)協(xié)助診斷[14-16]，這對(duì)于一些意義不明的濾泡上皮增生尤其是濾泡性腫瘤性質(zhì)的判斷有重大意義。