結直腸癌合并泌尿系統疾病的臨床分析

李鵬昊，郝敬鵬，王暉，張洪團，張昌文，張志宏

（1.天津醫科大學第二醫院肛腸外科，天津300211；2.天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津300211）

結直腸癌可直接侵犯鄰近臟器，臨床稱為局部進展期結直腸癌（locally advanced colorectal carcinoma，LACRC），最常侵及的臟器是膀胱，常常表現為泌尿系統癥狀。同一患者一個或數個器官同時或間隔出現兩個或以上的原發癌稱為多原發癌。多原發癌常見于消化、泌尿系統器官[1]。因此結直腸癌又可同時合并泌尿系統多原發癌。不論是LACRC 累及泌尿系統器官，還是結直腸癌合并泌尿系統的多原發癌，消化及泌尿系統的癥狀會表現出來。有時常常出現以一種癥狀為主，另一種癥狀不明顯的情況。泌尿科醫師及肛腸科醫師如何在術前評估中共同協作及正確處理顯得尤為重要，可避免手術中被動乃至漏診。本文通過統計上述兩種情況的病例資料，分析臨床病理特征、診治、愈后過程，以提高相關臨床認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2010年9月-2019年12月收治的結直腸癌累及泌尿系統或合并泌尿系統多原發癌的患者共75例。16例結直腸癌累及一個或多個泌尿系統器官，其中16例全部累及膀胱，同時累及輸尿管1例；59例同時或異時性合并泌尿系腫瘤，其中33例單純合并膀胱癌，17例單純合并前列腺癌，3例單純合并輸尿管癌，1例單純合并腎盂癌，1例合并膀胱癌及腎癌，1例合并輸尿管癌及前列腺癌，3例合并膀胱癌及輸尿管癌。上述全部患者同時或異時合并泌尿系統癥狀，特異性表現為氣尿、糞尿等，上述病例均經B 超、腹部CT、電子結腸鏡及膀胱鏡診斷結直腸癌累及泌尿系統或合并泌尿系統多原發癌。

1.2 術中發現 原發癌中，直腸癌累及膀胱底、體部4例，乙狀結腸癌累及膀胱底、體部4例，直腸乙狀結腸交界癌累及膀胱底、體部5例，乙狀結腸癌累及膀胱三角區2例，直腸癌同時累及膀胱底部及左輸尿管1例。上述病例均未發現腹水或腹腔廣泛轉移。

1.3 手術方法 根據腫瘤部位及臨床分期，均根治性手術切除結直腸癌，累及泌尿系統器官的由泌尿外科醫師根據受累情況行相關根治性手術切除，術后根據病理分期情況按相應結直腸癌選擇化療方案，合并泌尿系統原發癌由泌尿外科按照相關治療原則處理。其中結直腸癌累及膀胱的16例中，結直腸癌根治聯合膀胱部分切除14例，其余2例因腫瘤累及膀胱三角區行全膀胱切除及尿流改道。結直腸癌累及膀胱及輸尿管的1例行膀胱部分切除、受累輸尿管切除、輸尿管吻合術。同時性多重癌7例，異時性多重癌52例，與原發癌間隔時間半年至19年，其中小于2年者15例，2～5年者7例，大于5年者30例。54例異時性多原發癌的初發癌均行根治性手術，14例二重癌和2例三重癌均行根治性切除術。

1.4 統計學處理 采用生存分析法統計生存率，公式為P=II*（1-D/N），P 為生存率，II 為連乘號，D 為死亡人數，N 為總病例數。

2 結果

2.1 生存期 結直腸癌累及泌尿系統腫瘤的16例患者術后1年生存率87.5%，3年期生存率68.7%，5年期生存率31%；結直腸癌合并泌尿系多重癌59例，與原發癌間隔時間小于6個月的5年生存率21%，6個月～2年的5年生存率35.6%，間隔時間2～5年的5年生存率50%，大于5年的5年生存率63%。

2.2 初次患病年齡 平均患病年齡64 歲，其中小于40 歲3例（4.3%），40～50 歲6例，50～60 歲11例，60～70 歲30例（34.8%），70～80 歲21例（34.8%），80～90歲3例（21.7%），大于90 歲1例（4.3%）。

2.3 術后病理及分期 結直腸癌累及泌尿系統腫瘤的16例：高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例，黏液腺癌2例；59例結直腸癌同時或異時性合并泌尿系腫瘤，33例單純合并膀胱癌，17例單純合并前列腺癌，3例單純合并輸尿管癌，1例單純合并腎盂癌，1例合并膀胱癌及腎癌，1例合并輸尿管癌及前列腺癌，3例合并膀胱癌及輸尿管癌（膀胱癌、腎盂癌、輸尿管癌均為移行細胞癌，腎癌為透明細胞癌，前列腺為腺癌），其中高分化腺癌8例，中分化腺癌25例，低分化腺癌16例，黏液腺癌10例（惡性程度最高者），見表1、2。上述多重癌患者中，存在惡性腫瘤家族史比例較大（占52%），其中合并結直腸癌11例，合并結直腸癌外的消化道惡性腫瘤（如胃癌、肝癌等）9例，合并泌尿系惡性腫瘤3例，合并其他惡性腫瘤8例，否認腫瘤家族史28例。

表1 結直腸癌合并泌尿系統多重原發癌患者病理分期（雙重癌）Tab 1 Pathological stage of colorectal cancer complicated with multiple primary carcinoma of urinary system（double carcinoma）

表2 結直腸癌合并泌尿系統多重原發癌患者病理分期（三重癌）Tab 2 Pathological stage of colorectal cancer complicated with multiple primary carcinoma of urinary system（triple carcinoma）

3 討論

LACRC 占結直腸癌總數的6%～10%，其中乙狀結腸或直腸上段累及最常見的器官為膀胱[2]。腫瘤整塊經根治性切除愈后并不差[3]。在臨床實踐中，判斷結直腸腫瘤與膀胱黏連還是侵犯并不容易，為了保證手術切緣陰性，往往需要清晰的視野沿著腫瘤組織周圍完整切除。相關統計表明，LACRC 累及膀胱行完整腫物切除的術后5年生存率為39%～57%[4-6]。本組16例LACRC 累及膀胱的患者5年生存率為31%，略低于國外報道。考慮可能本組病例與相關中低分化及黏液腺癌所占比例較高（占87.5%）有關。為了完整切除LACRC 累及的膀胱腫瘤，膀胱全切或膀胱部分切除為通常選擇的術式。但是，這兩種術式的選擇需要確保完整切除腫瘤，保證切緣陰性，最大程度上降低腫瘤殘留。國外相關大樣本單中心報道了90例患者中72例行膀胱部分切除，18例行膀胱全切、尿流改道，尿流改道比例20%[7]。本組16例中14例行膀胱部分切除，2例行膀胱全切及尿流改道，尿流改道比例12.5%，低于國際水平。考慮與本組腫瘤累及膀胱三角區較少有關。由于相比膀胱部分切除，膀胱全切有較高的并發癥比例及死亡率[8]。相對而言本組選擇膀胱全切較謹慎。也有研究者提及腹腔鏡下膀胱全切是否可以降低相關風險，但是相關研究卻相反。一項包含1057例患者的隨機對照研究表明，對于cT4 期的LACRC 累及膀胱的患者，腹腔鏡相比開放手術預后更差[9]。

多原發癌可分為同時性多原發癌和異時性多原發癌。多原發癌的診斷標準為：（1）必須病理診斷為惡性腫瘤。（2）單個的惡性腫瘤必須具有自己特有的病理特征。（3）不能與復發轉移的惡性腫瘤混淆。發現相鄰兩種惡性腫瘤小于等于半年稱為同時性多原發癌，大于半年稱為異時性多原發癌。一些研究表明，異時性多原發癌發病率高于同時性多原發癌[10-11]。然而，同時性多原發癌生存期低于異時性多原發癌[12-13]。對于異時性多原發癌，相鄰兩種惡性腫瘤間隔時間越長，預后越好[12，14]。本組結直腸癌合并泌尿系多重癌59例中，與原發癌間隔時間小于6個月的5年生存率最低為21%，間隔大于5年的5年生存率為63%，與國外相關文獻研究相符，表明兩種惡性腫瘤間隔時間越長，預后越好。因為間隔大于5年的兩種惡性腫瘤，基本可以按第一種腫瘤治愈，再發第二種腫瘤，患者身體機能已基本從手術或放化療中恢復。多原發癌患者再發癌的原因很多，主要包括自身基因因素以及生活環境的干擾因素。多原發癌初發癌為大腸癌的組織細胞在本身基因缺陷的情況下經過長時間消化道致癌因素的暴露，最終導致癌變。這種情況也存在于泌尿系統腫瘤，尿液中長期致癌因素作用下導致膀胱癌、輸尿管癌等泌尿系統腫瘤。吸煙飲酒、暴飲暴食等不良習慣，會導致消化及泌尿系統高負荷代謝，致癌物質接觸導致組織細胞癌變。另一個導致多原發癌的治療方面的不良因素是對先發癌的放療、化療等醫療干預。例如含鉑類、烷類以及拓撲異構酶抑制劑等的化療方案，可能誘發膀胱癌、白血病等相關惡性腫瘤。但這種影響可在停用上述化療藥5～10年后明顯下降[15]。所以化療方案的選擇、化療藥物劑量的控制，需要審慎并按照相關指南及公式嚴格計算。腫瘤相關家族史也是多原發癌重要的影響因素，相關腫瘤基因遺傳更容易誘發多原發癌。本組59例多原發癌患者中半數以上存在惡性腫瘤家族史，其在相關環境因素的暴露下更易患各種惡性腫瘤。國外大樣本研究表明，具有前列腺癌及結直腸癌的家族史者，患癌風險增加50%[16]。對于治療多原發癌方案，原則還是能手術完整切除就整塊切除。如果腫瘤病灶不能完整切除，需行傳統放療、化療或免疫治療。但要注意需要調整到合適的藥物劑量，在殺傷先發腫瘤的同時，降低引起再發腫瘤的影響。研究表明，隨著腫瘤篩查、手術及放化療、免疫治療技術的進步，多原發癌可逐漸降低到與單個腫瘤相近的預后[17]。

考慮到不論是LACRC 累及泌尿系統還是多原發癌合并結直腸及泌尿系腫瘤，不論首診是泌尿外科還是肛腸外科醫師，術前評估中雙方共同協作顯得尤為重要。泌尿科醫師在詢問病史時需要格外留意有無腸道方面的不適，比如腹痛、腹脹或排氣排便不暢。有些情況下輕度的消化道癥狀被嚴重的泌尿系統癥狀所掩蓋，沒有進行腹部強化CT 和腸鏡檢查，術中再發現可能是原發于腸道的腫瘤就比較被動了。本組病例中1例30 歲患者乙狀結腸癌累及膀胱、腹壁、臍尿管，最后手術無法完整切除，術后半年死于腫瘤復發。另1例55 歲腫瘤位置類似的患者，因為乙狀結腸累及膀胱三角區，行乙狀結腸腫瘤切除、腸吻合后再行膀胱全切，術后經8 次化療后隨訪36個月未見腫瘤復發征象。希望在以后的臨床工作中，不論是泌尿外科醫師、肛腸外科醫師還是其他學科醫師，多學科協作診療（multi-disciplinary-team，MDT）在任何時候都是不能忽視的。長時間專科的臨床思維可能限制于單系統的疾病，MDT 可以綜合各個學科的優勢，完整切除跨學科的復雜腫瘤，從而使患者收益。