因果關(guān)系與醫(yī)療事故認(rèn)定關(guān)聯(lián)性研究

摘 要 如何科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療事故的認(rèn)定，不僅有助于規(guī)范醫(yī)療程序，保障當(dāng)事人的合法利益，也可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。在當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療體系不斷向前推進(jìn)的今天，優(yōu)化醫(yī)療事故認(rèn)定體系，處理好內(nèi)在的因果關(guān)系具有極為重要的必要性。本文基于醫(yī)療事故的基本內(nèi)涵，分析因果關(guān)系及醫(yī)療事故認(rèn)定之間的關(guān)聯(lián)性，對(duì)于促進(jìn)該領(lǐng)域相關(guān)研究的深入與完善有著一定的積極借鑒意義。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療事故 因果關(guān)系 關(guān)聯(lián)性

作者簡介：原子鈺，渤海大學(xué)。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.017

一、醫(yī)療事故的內(nèi)涵

根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療事故認(rèn)定需要遵循醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。[1]從宏觀上來講，凡是違法或者違章醫(yī)療行為過失而造成了患者人身出現(xiàn)損害的事故都屬于醫(yī)療事故的范疇。從具體層面來看，醫(yī)療事故可以理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)開展中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門的規(guī)章制度以及診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，產(chǎn)生了過失造成患者人身損害的事故。從這一概念中可以看出，醫(yī)療事故的行為主體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，事故所造成的客體主要是指患者，其主要的事實(shí)是由于相關(guān)單位或個(gè)人在醫(yī)療過程當(dāng)中，違法或違規(guī)而造成了患者的人身損害。

因果關(guān)系是事物之間內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。在進(jìn)行醫(yī)療事故認(rèn)定的過程當(dāng)中，因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)性，也就是說，醫(yī)療行為與患者的身體損害之間的關(guān)聯(lián)性是認(rèn)定醫(yī)療事故的重要基礎(chǔ)。再進(jìn)行具體的醫(yī)療事故因果關(guān)系關(guān)聯(lián)性分析以及應(yīng)用中，需要遵循以下幾個(gè)方面的原則。

首先，客觀性原則。在進(jìn)行因果關(guān)系與醫(yī)療事故認(rèn)定關(guān)聯(lián)性的應(yīng)用中，應(yīng)該將客觀性原則作為一個(gè)重要的原則來進(jìn)行實(shí)施。所謂的客觀性原則就是因果關(guān)系之間的本質(zhì)的必然的聯(lián)系。這種聯(lián)系是不以人的意志為轉(zhuǎn)移。換句話說，因?yàn)獒t(yī)生或者醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行治療過程當(dāng)中，相關(guān)的操作違反了有關(guān)規(guī)定而造成了患者的人身損害，違規(guī)操作與人身損害之間的這種聯(lián)系是客觀的、必然的，不可以人的意志為轉(zhuǎn)移的。

其次，結(jié)果性原則。在當(dāng)前的醫(yī)療事故認(rèn)定中，不僅需要關(guān)注醫(yī)療事故產(chǎn)生的原因，還應(yīng)該關(guān)注由于醫(yī)生或者醫(yī)院違規(guī)操作而造成損害的這種結(jié)果的程度。根據(jù)結(jié)果程度大小來進(jìn)行相關(guān)事故賠償責(zé)任的認(rèn)定。隨著法律以及整個(gè)社會(huì)的不斷發(fā)展，圍繞具體的責(zé)任界定以及相關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)也在不斷地發(fā)展與完善。

最后，發(fā)展性原則。因果關(guān)系與醫(yī)療事故的認(rèn)定關(guān)聯(lián)性并不是一成不變的，它需要根據(jù)外在環(huán)境的變化以及相關(guān)制度法律規(guī)定的變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。[2]換句話說，在進(jìn)行具體案例分析中，除了沿用一般性的原則之外，還應(yīng)該具體問題具體分析，有效地避免由于盲目的、不統(tǒng)一的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而給醫(yī)院醫(yī)生或者患者帶來不必要的損失。

總之，從以上的分析中可以看出，對(duì)醫(yī)療事故的因果關(guān)系的認(rèn)定是一個(gè)客觀的、以結(jié)果為導(dǎo)向的，不斷發(fā)展和完善的體系。只有這樣，才能夠有效地滿足新時(shí)期醫(yī)療事故認(rèn)定的要求。

二、醫(yī)療事故中因果關(guān)系的認(rèn)定

首先，注重因果關(guān)聯(lián)的客觀性。在進(jìn)行事故認(rèn)定過程當(dāng)中，因果關(guān)系扮演著關(guān)鍵性的角色。只有在因果關(guān)系存在的情況下，相關(guān)部門及個(gè)人才能夠負(fù)損害的賠償責(zé)任。換句話說，患者人身所造成的損害必須是由于一方違規(guī)或者違法的醫(yī)療行為而造成的。根據(jù)最高法的關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定，因?yàn)獒t(yī)療行為而引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及不存在醫(yī)療過錯(cuò)而承擔(dān)舉證責(zé)任。通過這一規(guī)定可以看出，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任其所實(shí)施的是因果關(guān)系的推定以及過錯(cuò)推定。也就是實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置。在醫(yī)療事故認(rèn)定中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為沒有過失和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。[3]從這一推定中可以看出，在一般情況下，這類醫(yī)療行為能夠造成損害，這一結(jié)論和有關(guān)的科學(xué)原理之間并無矛盾。那么，這一損害的事實(shí)就是醫(yī)療行為所造成的。

在當(dāng)前的因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)分析中，應(yīng)該從整個(gè)專業(yè)的角度，不斷地考證和驗(yàn)證醫(yī)療事故產(chǎn)生之前的相關(guān)行為與醫(yī)療事故產(chǎn)生之間的必然性。這需要經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)，也需要經(jīng)得起專業(yè)的檢驗(yàn)。只有這樣，才能夠最大限度地進(jìn)行醫(yī)療事故因果關(guān)系的科學(xué)認(rèn)定。

其次，醫(yī)方是舉證的主體。之所以我國最高法將舉證責(zé)任放到了醫(yī)院方，主要是由于在整個(gè)醫(yī)療操作過程當(dāng)中，醫(yī)院擁有絕大的主動(dòng)權(quán)，患者在醫(yī)療方案的選擇以及相關(guān)藥品的使用方面處于弱勢(shì)地位。這就需要在進(jìn)行醫(yī)療事故因果關(guān)系認(rèn)定中，一方面需要認(rèn)清醫(yī)院在舉證中所具有的主體性作用;另一方面，還應(yīng)該充分地看到患者在整個(gè)醫(yī)療事故因果關(guān)系鑒定中所處的弱勢(shì)地位。通過這種對(duì)比分析來更好地厘清二者之間的關(guān)系。

在進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的取證中，從這一點(diǎn)來看，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不利的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)治療環(huán)節(jié)中應(yīng)該注重相關(guān)證據(jù)的收集和整理。一旦出現(xiàn)糾紛可以提供有關(guān)證據(jù)來證明醫(yī)療行為與患者之間的損害之間并無因果關(guān)系。在進(jìn)行具體的實(shí)現(xiàn)過程當(dāng)中，在一定層面上加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)訴訟中處于不利地位，有可能會(huì)導(dǎo)致過分?jǐn)U大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)責(zé)任。由此而引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將賠償轉(zhuǎn)移到廣大患者身上。所以，在今后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因果關(guān)系的具體推丁中，應(yīng)當(dāng)慎重的適用舉證責(zé)任的倒置原則，從而有效地避免醫(yī)療事故賠償?shù)臄U(kuò)大化。

最后，要依法、依規(guī)認(rèn)定。醫(yī)療事故的認(rèn)定關(guān)乎著醫(yī)患雙方的切身利益。尤其是關(guān)乎著患者的人身保障以及醫(yī)生和院方的聲譽(yù)。所以，在進(jìn)行醫(yī)療事故因果關(guān)系的認(rèn)定中，應(yīng)該嚴(yán)格的按照相關(guān)法律及法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行實(shí)施。無論是在證據(jù)的收集環(huán)節(jié)，還是在因果關(guān)系以及因果推定的認(rèn)定環(huán)節(jié)都應(yīng)該按照程序來進(jìn)行實(shí)施，避免人為干擾以及其他無關(guān)因素的干擾。這就需要相關(guān)部門應(yīng)該圍繞因果關(guān)系與醫(yī)療事故認(rèn)定關(guān)聯(lián)之間的關(guān)系，切實(shí)履行自身的職責(zé)為醫(yī)療事故因果關(guān)系認(rèn)定、法律、法規(guī)、程序、環(huán)節(jié)等方面進(jìn)一步的進(jìn)行系統(tǒng)的優(yōu)化。通過這種方式來促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療事故認(rèn)定的科學(xué)實(shí)施。

三、因果關(guān)系與醫(yī)療事故認(rèn)定關(guān)聯(lián)性啟示

在今后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療過程當(dāng)中。為了有效的避免由于因果關(guān)系推定而造成的相關(guān)被動(dòng)局面，應(yīng)該注意處理好以下幾方面的問題：

首先，注重證據(jù)積累的問題。在進(jìn)行醫(yī)療開展的諸多環(huán)節(jié)。一方面，需要嚴(yán)格的按照相關(guān)的規(guī)章以及操作流程來進(jìn)行實(shí)施;另一方面，還需要落實(shí)好相關(guān)醫(yī)療環(huán)節(jié)的檢查制度，其中包括證據(jù)的積累與查證。通過這種方式來為今后有效的避免由于醫(yī)療事故認(rèn)定而可能對(duì)證據(jù)提出的相關(guān)訴求。在進(jìn)行證據(jù)累積和收集過程當(dāng)中。需要有效地保證證據(jù)的合法性以及相關(guān)證據(jù)的合理合規(guī)性，避免證據(jù)的捏造造假篡改而影響了整個(gè)醫(yī)療事故因果關(guān)系認(rèn)定之間的客觀性。在進(jìn)行可能存在的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避中，相關(guān)人員應(yīng)該在自身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)方面進(jìn)行強(qiáng)化。通過提前做好預(yù)案預(yù)判來有效地應(yīng)對(duì)可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低。

其次，注意規(guī)避相關(guān)可能存在風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行醫(yī)療救助過程當(dāng)中，特別是在緊急情況下，由于患者的特殊情況，可能會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。這就需要在因果關(guān)系醫(yī)療事故的認(rèn)定中，科學(xué)處理好風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避問題，有效地避免潛在的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，在保障患者切身利益的同時(shí)，為整個(gè)醫(yī)療工作推進(jìn)創(chuàng)造有利條件。例如，2012年1月17日，劉某華父親劉某如因身體不適至北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院（下稱廣外醫(yī)院）治療。北京市西城區(qū)人民法院法院經(jīng)審理采信了司法鑒定結(jié)果認(rèn)定廣外醫(yī)院承擔(dān)20%的責(zé)任。在進(jìn)行醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提升中，要在風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)的意識(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提升平臺(tái)的搭建等方面進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。以此為依據(jù)來促進(jìn)整個(gè)行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，也實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故的降低以及醫(yī)患關(guān)系的改善。

再次，注重因果關(guān)系的科學(xué)認(rèn)定。在今后的因果關(guān)系以及醫(yī)療事故認(rèn)定的關(guān)聯(lián)性分析中，相關(guān)部門應(yīng)該本著客觀、公正、審慎的原則，最大限度地從事情發(fā)生的真相，客觀邏輯以及內(nèi)在規(guī)律出發(fā)，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，避免無關(guān)因素的干擾。[4]同時(shí)，還應(yīng)該降低醫(yī)院方的舉證責(zé)任壓力，有效的維持好醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。科學(xué)認(rèn)定離不開專業(yè)的專家隊(duì)伍，所以，在具體的執(zhí)行過程當(dāng)中，需要在相應(yīng)的因果關(guān)系認(rèn)定的相關(guān)人員的專業(yè)性等方面進(jìn)行系統(tǒng)的考證，促進(jìn)整個(gè)認(rèn)定隊(duì)伍建設(shè)的穩(wěn)定性，滿足未來醫(yī)療事故認(rèn)定對(duì)相關(guān)人員的素養(yǎng)要求。

最后，提升從業(yè)人員法律素養(yǎng)。在今后的醫(yī)療工作者以及醫(yī)療單位具體的工作過程當(dāng)中，相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)從業(yè)人員綜合法律意識(shí)以及法律素養(yǎng)的培養(yǎng)。一方面，從日常的工作中進(jìn)行常用法律常識(shí)的培訓(xùn);另一方面，還應(yīng)該積極地踐行法律保護(hù)意識(shí)。通過運(yùn)用法律武器來有效的推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善以及醫(yī)生和醫(yī)院人員的保護(hù)。在進(jìn)行因果關(guān)系的科學(xué)認(rèn)定中，應(yīng)該注重因果關(guān)系必然性客觀性以及發(fā)展性以原則為基礎(chǔ)來推動(dòng)整個(gè)因果關(guān)系認(rèn)定的合理性和科學(xué)性。[5]為了更好地提升醫(yī)療人員自身的法律意識(shí)，還應(yīng)該以身邊的案例作為重要的課題展開分析和應(yīng)用研究，以此來提升整個(gè)工作的法律氛圍，滿足未來應(yīng)對(duì)可能存在的醫(yī)療糾紛的挑戰(zhàn)。

總之，在今后的因果關(guān)系醫(yī)療事故的認(rèn)定發(fā)展中，需要從證據(jù)的收集，從業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)，法律意識(shí)的培養(yǎng)以及舉證責(zé)任的分配等方面。只有這樣，才能夠有效的避免由于認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而造成的諸多影響。

四、結(jié)語

在社會(huì)民生發(fā)展過程當(dāng)中，圍繞醫(yī)療事故的認(rèn)定方面的研究已經(jīng)成為行業(yè)關(guān)注的一個(gè)重要課題。本文聚焦醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故認(rèn)定的基本內(nèi)涵，探討當(dāng)前因果關(guān)系之間的關(guān)聯(lián)性以及相關(guān)的行業(yè)發(fā)展啟示，希望本文的研究，能夠促進(jìn)該領(lǐng)域相關(guān)研究的深入與完善。

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