血清降鈣素原和C反應蛋白對肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的診斷價值

劉淑榮 劉 薇 趙文靜

吉林省肝膽病醫院，吉林長春 130062

腹水是肝硬化最突出的臨床表現，75%以上肝硬化失代償期患者有腹水[1]，自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常見而嚴重的并發癥，SBP可迅速發展為感染性休克和肝腎功能衰竭，誘發肝性腦病，是終末期肝病患者的主要死亡原因之一[2-3]。未經及時治療SBP患者病死率接近50%～60%[4]，早期診斷和治療對改善SBP患者預后至關重要[5-6]。SBP的診斷主要依據診斷性腹水穿刺后腹水細胞學及病原學檢查，即多形核細胞（polyremorphonuclear，PMN）計數和腹水培養[7]。在臨床實踐中多數SBP患者臨床表現不典型，臨床表現又常因肝功能異常突出表現而被忽視。腹水培養陽性率低，耗時長，腹水PMN計數仍是目前臨床診斷SBP重要而常用的指標。但腹水PMN計數容易受腹水稀釋、腹腔穿刺損傷等諸多因素影響，SBP早期易被漏診、誤診而延遲治療，影響疾病的轉歸[8-9]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）作為感染性炎癥標志物已廣泛應用于感染性疾病的快速篩查或早期診斷[10]。本研究回顧分析86例肝硬化腹水患者的臨床資料，探討血PCT與CRP在肝硬化腹水并SBP中的診斷價值，用于指導SBP的早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集吉林省肝膽病醫院肝病科2 0 1 6年1月～2018年12月收治住院的315例肝硬化腹水患者的臨床資料，年齡18～70歲，其中男209例，女106例。納入標準：（1）臨床資料完整，且入院后同時進行血PCT、CRP、腹水常規和腹水培養檢測；（2）符合SBP診斷標準：①臨床癥狀表現為不同程度的發熱、腹脹、少尿；②腹膜炎癥狀或體征；③腹水PMN≥250×106/L，血常規白細胞總數或分類升高；④腹水培養發現致病菌；符合③或④條為SBP確診標準。排除標準：①合并其他部位感染的患者，如肺部、泌尿系統、口腔、膽道，或發生繼發性腹腔感染；②結核性、癌性腹水；③糖原蓄積病。315例肝硬化腹水患者，按照排除標準排除且嚴格參照2010年EASL制定的肝硬化腹水臨床實踐指南診斷標準篩選，最終納入86例肝硬化腹水患者，根據患者是否發生SBP分成兩組：52例肝硬化腹水患者并發腹水感染（SBP組），34例非感染性腹水患者（非SBP組）。診斷標準：肝硬化腹水診斷參照2011年《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》[11]；SBP診斷參照歐洲肝病研究會（european association for the study of the liver，EASL）肝硬化腹水臨床實踐指南[7]。

1.2 臨床資料收集

本研究收集的患者臨床資料包括患者性別、年齡、肝硬化病因；腹水檢測包括腹水細菌培養、腹水PMN計數、血清PCT和CRP檢測。收集的相關檢測項目的時間點為患者腹水標本采集當天。住院期間多次檢測或同日內多次檢測則取首次檢測結果。

1.3 血清PCT和CRP的檢測方法

電化學發光法檢測血清PCT，儀器為羅氏COBAS-E601全自動免疫分析儀，參考范圍為0～0.05ng/mL;免疫透射比濁法檢測血清CRP，儀器為OLYMPUS 7100全自動生化分析儀，試劑購自寧波美康生物科技有限公司，參考范圍為0～6mg/L。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析，正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布資料采用四分位數M（P25～P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；血清PCT、CRP單獨和聯合檢測對肝硬化腹水并SBP的預測價值采用受試者工作曲線（ROC）分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料見表1。SBP組血清PCT、CRP均高于非SBP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 SBP患者腹水細菌培養結果

52例SBP患者進行腹水培養，13例培養出致病菌，陽性率為25.0%，其中PMN≥250×106/L的SBP患者中6例腹水培養陽性，陽性率為13.3%。腹水細菌培養的結果分布為：革蘭陰性菌9例，占69.2%，其中大腸埃希菌4例、肺炎克雷伯菌3例、鮑曼不動桿菌1例、氣單胞菌1例；革蘭陽性菌4例，占30.8%，其中肺炎鏈球菌2例，表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 血清CRP、PCT、CRP+PCT水平對肝硬化腹水并SBP的預測價值

采用ROC曲線分別評估血清PCT、CRP單獨檢測和聯合檢測的診斷效能，結果顯示，CRP的最佳截斷值為46.3mg/L；PCT的最佳截斷值為0.54ng/mL。綜合分析的ROC曲線下面積AUC值和約登指數，CRP+PCT聯合檢測的預測價值優于兩項指標單獨檢測。見圖1～3，表2。

圖1 血清CRP預測肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

圖2 血清PCT預測肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

圖3 血清CRP和PCT聯合預測肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

表2 血清CRP、CPT、CRP+PCT對肝硬化腹水并SBP的預測價值

3 討論

肝硬化失代償晚期患者易產生腹水，腹水的產生標志著患者肝臟代償能力減低，機體免疫力低下極易發生感染。SBP是肝硬化腹水患者常見的感染性疾病之一[12]。SBP發病機制復雜多樣，門脈高壓引起腸壁水腫繼而通透性增加，腸黏膜功能受損，腸道菌群紊亂、有害細菌異常增殖、菌群失調移位進入腹腔，以及機體防御機能減弱是其發病的重要環節[13]。肝硬化腹水患者一旦發生SBP，可能引起感染性休克，或造成肝、腎功能衰竭，對患者預后影響非常大，死亡率明顯增加[14]，SBP的早期診斷治療是防止肝硬化腹水患者病情繼續惡化的有效手段。腹水細菌培養是診斷SBP的金標準[15]，但研究表明，肝硬化SBP患者腹水細菌培養耗時長且陽性率低，嚴重影響了SBP的早期診斷和治療。本組資料顯示，52例SBP患者腹水細菌培養僅13例陽性，陽性率為25.0%，PMN≥250×106/L的SBP患者中6例腹水細菌培養陽性，陽性率為13.3%，必須建立快速、準確、易于臨床實施的SBP診斷指標，早期診斷，早期抗感染治療，降低死亡率。

CRP是一種急性時相蛋白，由肝臟合成，在急性感染或組織損傷時，CRP的合成在4～6h內迅速增加，36～50h達峰值，峰值為正常值的100～1000倍，體內半衰期為19h[16]。血清CRP水平是指示細菌感染的一項敏感而客觀的指標，不受年齡、性別、貧血、妊娠等因素影響[17]。PCT是降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺細胞產生，在細胞內全部酶解為降鈣素和其他片段，健康人血液中幾乎檢測不到（＜0.1ng/mL）。研究發現，機體細菌感染后，在內毒素和炎癥細胞因子等作用下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環系統，血中PCT可升高至10～100ng/mL，此時的PCT主要來源于甲狀腺外組織[18]。研究認為，血清CRP與PCT是判斷細菌性感染的有效指標，在細菌感染性疾病診斷中均有一定價值，有助于實現快速篩查或診斷細菌感染性疾病。本研究回顧性分析52例SBP患者和34例非SBP患者血清CRP和PCT水平，結果顯示SBP組患者血清PCT和CRP分別為1.37（0.83 ～ 3.93）和68.2（26.25 ～ 127.10），明顯高于非SBP組的0.17（0.12 ～ 0.24）和8.4（6.10 ～ 22.8），差異有統計學意義（P＜0.05）。采用ROC曲線分別評估血清CRP、PCT、CRP+PCT對肝硬化腹水并SBP的預測價值，研究結果顯示ROC曲線下面積均＞0.60，總體預測效果良好。CRP的AUC值為0.793，最 佳 截 斷 值 為46.3mg/L，95%CI（0.682～0.904）；PCT的AUC值為0.866，最佳截斷值為0.54ng/mL，95%CI（0.760～0.971）；CRP和PCT聯 合 診 斷AUC值 為0.916，95%CI（0.818～0.997），CRP+PCT的ROC曲線下面積AUC值和約登指數優于兩項指標單獨檢測。

綜上所述，血清 CRP和PCT檢測快速簡便，在肝硬化腹水并SBP患者明顯升高，且二者聯合檢測對肝硬化腹水并 SBP 的診斷預測價值較高，早期檢測血清CRP和PCT水平對肝硬化腹水并SBP的早期診斷、治療具有一定的臨床價值。本研究為回顧性分析，且樣本量較小，今后還需擴大樣本量進行前瞻性研究進一步探討。