價值醫療下醫療保險支付成本控制策略
——基于國外DRG實踐

王啟越 馬忠民

（徐州工程學院江蘇徐州221000）

從國際發展趨勢看，基于價值的整合性醫療服務體系將成為未來發展的主流，但隨著社會對醫療服務需求的更高要求，如何有效控制醫療費用過度上漲、改善醫療服務提供水平是世界各國均面臨的突出問題。價值醫療在提供高性價比醫療服務，充分發揮人、財、物、數據等核心資源的價值，實施優質高效與低耗的醫院精細化管理等方面具有重要作用。為此，世界各國根據自身實際，建立起以DRG為主的復合型支付方式體系，以疾病組為單位進行打包支付，來提高醫院運營效率，促進醫療付費合理支出，規范診療行為。我國“十三五”時期深化醫改的重要方向是激發醫療服務體系內生活力，通過DRG為主的支付方式，實現成本管控和合理控費的目標。本文通過對美德發達國家DRG應用實踐的分析，提出我國醫療保險支付成本控制策略，以期促進“健康中國2030”規劃目標的實現。

一、相關理論概念

（一）價值醫療內涵。“價值醫療”是指在一定成本下獲得最佳的治療效果一種醫療服務方式。價值醫療強調保障醫療質量和患者利益，被稱為“最高性價比的醫療”。價值醫療倡導從傳統醫療服務轉型為“以人為本的一體化服務”，實現醫聯共體與患者與健康人群利益的平衡。價值醫療下需考慮一個中心、三個要素，即以患者為中心，滿足成本控制、治療效果、患者需求三個要素。同時，價值醫療存在四個關鍵推動因素，即創新的醫療技術和平臺、對健康結果和成本數據進行分析和基準制定、對整個醫療服務環節進行創新、推行以價值為基礎的支付方式。

（二）DRG的內涵。DRG即按疾病診斷相關分組，是在國外廣泛應用的一種支付制度。在DRG新型醫保支付模式中，基于病例的診斷，制定每一個組別的付費標準，將住院病人根據其病情的嚴重程度、治療方案的復雜性、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發癥、年齡等因素，建立病例“標準化”，DRG實現了按病組打包定額付費。每個DRG組的標準支付額，由該組DRG的相對權重和基礎費率以及調整因子的乘積來獲得，即DRG的病例支付額=基礎費率×權重×調整因子。

二、我國醫療保險支付體系存在問題

我國有兩類基本醫療保險：職工醫療保險和城鎮醫療保險。職工醫療保險大部分由雇主承擔，居民醫療保險大部分由政府承擔。目前，我國社會醫療保險支付已成為醫療保險管理和深化醫療衛生體制改革的重要方面，存在的突出問題有：

（一）醫療資源不平衡，仍存在結構優化問題。隨著經濟的發展，人民對健康美好生活的需求也不斷提升，但醫療行業總量發展依然不足，醫療公共服務資源極度不平衡，仍存在結構優化的問題。人口老齡化結構性轉變和中高端層次人群追求醫療高檔化所帶來的醫療費用的不斷增長給醫保基金帶來越來越大的壓力，這些不合理的醫療支出的增加，既影響醫院運營，也影響患者就醫體驗，甚至在一定程度上成為整體醫改的阻力。

（二）醫保基金利用效率低，過度醫療且療效低下。目前，服務一個病人花費的資源與療效不匹配，造成醫療技術不合理使用普遍。醫保支付模式普遍還是以服務量為基礎，缺少對醫療效果和人群健康的衡量，從而無法體現醫療服務和醫療技術的價值。

（三）醫保支付結構扭曲，全民醫保質量較低。世界衛生組織建議的標準是個人自費比例應小于20%，經調查我國醫療衛生總支出占GDP的比例在逐年上升，個人衛生費用占衛生總費用比重逐年下降，目前要實現的目標是讓個人自費比例降到30%以下，說明我國依然存在差距。

（四）醫保支付系統“碎片化”。我國分級診療體系還處于初級階段，各機構之間相對割裂，缺乏為患者提供“一站式、全程式、一體化”的連貫性整合式服務。雖然部分地方初步推動了醫療衛生體系的整合，但整體而言仍存在著各醫療服務機構的功能定位不夠清晰、分工協作機制不健全等問題，以致無法滿足伴隨著人口老齡化、慢性病負擔加重帶來醫療服務的需求。

（五）醫療病案數據與成本數據的信息共享平臺不成熟。現階段我國DRG試點階段最突出問題是還沒有建立起國家層面統一的疾病診斷與手術標準編碼庫，造成DRG病例首頁信息填寫不規范、不全面。在各大醫院病人數據資源上，還僅局限于某部門或某個業務系統內，各個系統之間難以進行數據交換和信息共享，建設的標準不統一，導致大量的“信息孤島”。

三、DRG在美、德發達國家的實踐

（一）以商業保險為主導的價值型DRG支付模式。目前世界范圍內有四十多個國家已經實行了DRG付費。美國是世界上第一個實行DRG付費制度的國家。美國DRG取得的成功，使得美國醫療保險和醫療救助服務中心（CMS）將預付費與打包付費的理念逐漸引入到其他醫療服務領域。美國病例組合系統引入了DRG量表的形式建立病例首頁信息編碼。美國DRG基本的結構是，隨著病患覆蓋范圍的擴大、用一個固定的價格來支付所有的運營成本。運營資本分為兩部分，一個是跟人工有關的人工成本，因為每個地區的人工費用不同，勞動相關部分受工資指數調節，以反映不同地區勞動成本的差異；與勞動無關部分受地區生活成本因素調節。美國DRG制度隨醫療技術的更新、病患覆蓋范圍的擴大及疾病診療編碼、診療過程的規范不斷完善更新。美國建立了復合式的賠付結構，包括基礎費用和額外費用，作為對創新科學治療手段的補償。Medicare參照全國性加權比例來評估新技術的平均支付比例并按照DRG進行“綁定”式支付，這樣能夠使大部分創新醫療技術按照設立的新技術高閾值來量衡，由聯邦醫療保險計劃進行支付，不需再進行單獨額外的評估，以鼓勵和促進臨床醫學的創新發展與技術進步。同時，美國Medicare從1985年開始試行競爭性的私人計劃，使商業保險在美國醫療保障體系占比越來越大，其覆蓋人群比例已經遠超公共醫療保險計劃診療環節。商業保險的引入可以有效引導患者選擇效果好且費用較低的醫療機構就醫。美國商業健康保險主要通過支付方式改革，將風險部分轉移給衛生服務提供者，以控制醫療服務成本，抑制保費的過快增長。

（二）德國形成了自上而下高度統一的全覆蓋社會醫療保險支付體制。德國是國際上第一個以立法形式建立社會保障制度的國家。德國實現了社會醫療保險支付大約90%參保者的醫療保險費用。德國的醫療衛生服務體系是基于強大的社會醫療保險制度發展起來的，是世界上典型的服務體系發展模式之一。德國結合美國和澳大利亞的DRG系統，在2000年研究開發了適合德國應用的G-DRGs系統，建立了“醫院賠付系統研究中心”，該中心由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會組成。德國國家級的疾病編碼和DRG編碼體系做到了三個統一：每年結合G-DRG系統的情況國家統一調整更新、DRG權重系數全國統一與基礎付費標準全國統一，在此基礎上，德國還建立了完善的DRG費用審查與質量監管機制；成立醫療質量和效率研究所來專門負責實施醫療效果評估與質量監管，對DRG付費提供意見。除此之外，德國建立了政府和社會共同管理的可持續支付系統，社會治理主體內部和各社會主體間的利益平衡治理、自治主體之間的協商談判，各個主體各司其職，通過溝通、博弈，實現了衛生費用控制與醫療服務質量保障間的有機平衡，政府機構以法律法規制定執行為輔。聯邦政府主要關注衛生服務的公平性、監測私人醫療保險的運行、強制性健康保險的實施和立法以及各種醫師協會及疾病基金會等，衛生部主要負責制訂規范衛生服務提供及籌資的法律框架等，并通過在醫療服務市場中引進相應的競爭機制，使醫院在人事、財政等方面擁有更大的自主權。

四、價值醫療下我國醫療保險支付成本控制策略

價值醫療成為全球未來醫改的重要方向，我國醫療行業不可避免地從“規模”到“價值”，從“成長”向“成本”過渡，我國現階段醫保支付方式改革進入深化期。國家醫保局提出了“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走思路。目前我國推行DRG支付方式面臨人口眾多、地區差異較大的基本國情，再加上基礎工作投入大、操作難度大，全面推行DRG付費存在不少挑戰，是一個系統性、艱巨性、復雜性綜合工程，必須綜合施策，建議從以下幾個方面入手：

（一）循序漸進建立相對統一的復合型支付體系。探索多元復合式醫保支付方式，針對不同類型醫療服務推進支付方式的改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型支付方式。DRG是推動醫院內部管理制度改革的關鍵點，能夠促進醫院運營管理的轉型，使醫院的發展模式從“做大做強”的擴張式發展轉變為“做精做細”的內涵式發展，經營思路也從“收入為王”轉變為“成本管控”。由于各地區經濟發展水平、醫療發展水平的不同，國家層面首先應做好醫保支付方式改革的頂層設計和發展規劃，尤其是現行試點地區能夠建立起權威性高、兼容性強、實用性強的DRG系統，以醫保支付方式改革健全地區對口幫扶相對醫療水平低下地區的指導工作，允許各地區根據自身情況因地制宜地做出調整。完善病例首頁信息，規范統一DRG分組方案全國統一編碼標準規則，加強相關人員專項培訓，完善病例信息數據庫，提高病案首頁信息質量管控，使DRG工作能夠順利開展。

（二）引入區塊鏈+醫療信息大數據平臺，加快跨區域數據共享機制建設。大數據、區塊鏈、移動互聯網高速發展為價值醫療精準提供了落腳點。價值醫療的重要基點是實現醫保支付方式精細化管理。要結合國家實施大數據戰略，充分運用大數據技術手段，借助大數據+醫保支付方式，在醫療大數據中引入區塊鏈，利用去中心化化的分布存儲系統將前期構建的醫療現有數據庫傳輸到數據儲存網絡節點，通過EHR等渠道補充縱向的醫療保健數據，在該平臺上實現多端口的數據共享，既保證了上鏈的醫療數據的隱私性和權限性，也提升了醫療機構業務協同辦理效率，達到數據共享目的，最終建設成為統一、高效、兼容、便捷、安全的信息系統。在區塊鏈+醫療大數據平臺上實現參保者的健康狀況通過大數據與醫保支付方式進行有效關聯，對支付標準、支付流程、支付績效等進行優化細化管理。加快跨區域數據共享機制建設，借助于區塊鏈+醫療，發揮大數據在臨床試驗記錄、監管合規性和醫療、健康監控記錄等方面的巨大價值，以及在醫療設備數據記錄、藥物治療、健康管理、醫療資產管理、不良事件安全性、計費和理賠、醫療合同管理等方面所具有的強大作用。

（三）全面推進電子醫保，引進第三方支付端，促進商業保險市場。首先，加速電子醫保全面化擴展，引進第三方支付平臺。在醫療服務領域，2019年9月，國家醫保局印發《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，將“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍。隨著條碼支付互通互利的逐步實施，支付領域正朝著更深層次的技術革新邁進。國家信息平臺統一生成醫保電子憑證，用戶在國家醫保APP、微信、支付寶上激活后，即可開通使用身份憑證、信息記錄、在線自助查詢、醫保結算、繳費及待遇領取、辦理醫保業務等功能。電子憑證的應用，涉及各地業務的開展。一定程度上給企業的參與提供了一個全國性、公平性的競爭市場。其次，促進商業健康險機制作為醫保有效補足。政府層面通過進一步的頂層制度設計，促進商業健康險機制為醫保補足，充分發揮商業健康保險在我國多層次醫療保障體系中的補充作用，有效銜接商業健康保險與基本醫療保險，實現商業健康保險的價值醫療轉型。新型的健康險應注重與健康管理相結合，并向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，提供參保人全面健康檔案的數據基礎，逐步實現透明、完善的DRG的支付體系。以大健康為導向，探索“健康管理+健康保險”模式，構建全生命周期健康系統，加強參保人全病例數據整合，在提供健康保險產品的同時，促進體檢機構、醫療機構以及健康管理公司等各機構的有機協調與合作，提升為客戶提供健康咨詢與評估、健康體檢以及就醫陪同等健康管理全面服務能力。

（四）建立完善的DRG費用監管體系，提高醫療服務績效管理。參照國際DRG實施經驗，結合我國的醫保制度和經辦模式，建立我國完善的DRG費用監管體系，提高醫療服務績效管理。我國醫保發展逐步向高價值高質量方向發展，醫保監管短板的補齊與修固刻不容緩，針對我國現行各地區監管機構設置簡單、法律法規建設不完善、網絡信息監管系統不成熟等，借鑒醫保管理國家先進經驗，促使監管能力提升。出臺國家層面上的醫保基金監管條例，為各地區監管機構提供具體的可操作依據；針對各醫療機構、公民權利健康權和社會訴求，制定科學、可操作性強并且與現行法律相銜接的法規制度，避免出現有法難依的窘況。同時，基于我國患者群、醫療機構群龐大且錯綜復雜的國情，要讓更多主體參與到醫保監管中來，強化多元體參與醫保監管，利用網絡技術實施智能化管制，建立相關舉報獎勵機制，積極發動社會力量，彌補行政監管和協議監管的疏漏。

五、結論

價值醫療是我國醫療體系升級的必然選擇，價值導向型醫療在大幅改善醫療效果的同時顯著降低成本等方面具有發展潛力，是全球醫療系統轉型的大勢所趨。DRG收付費方式是目前國際上公認的控制醫療費用科學有效的管理方法，它從頂層設計上在一定程度解決了過度醫療的情況。我國可以借鑒發達國家DRG支付體系實踐，通過循序漸進，建立相對統一的本土化的復合型支付體系、加快跨區域數據共享機制建設、促進我國商業保險市場、提高醫療服務績效管理等，建立科學的醫療保險支付成本控制體系，使我國醫保支付制度走向更為理性和平衡，促進我國醫療衛生體制的改革，實現“健康中國”規劃目標。