文拉法辛聯合奧氮平治療功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙55 例

陳秀秉，韋月輝，鐘健，黃小麗，廖健宏，鄒尤寶

作者單位：1欽州市第一人民醫院消化內科，廣西 欽州535000；

2欽州市第二人民醫院護理部，廣西 欽州535000

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是一組由身心因素綜合作用產生的非器質性胃腸道疾病，通常在排除了其他慢性或復發性胃腸道器質性病變后，根據病人的主觀感受和主要癥狀而作出診斷。因病人的主觀感受通常會受到生理、情緒、心理、環境等綜合因素的影響，故常合并焦慮、抑郁等精神心理障礙［1］。伴有精神心理障礙FGIDs 病人，單純使用調節胃腸道功能的藥物往往效果欠佳，聯合使用精神類藥物常能事半功倍。文拉法辛是一種“雙通道”抗抑郁藥，而小劑量奧氮平在焦慮抑郁治療中常起著增效作用［2-3］，本研究旨在探討文拉法辛合并小劑量奧氮平在FGIDs合并明顯焦慮病人的療效及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—9月在廣西欽州市第一人民醫院消化內科接受治療的FGIDs合并明顯焦慮病人110例為研究對象。納入標準：（1）病人診斷符合FGIDs的羅馬Ⅲ診斷標準［4］；（2）病人漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分大于21分（即明顯焦慮）；（3）符合文拉法辛和奧氮平使用適應證；（4）病人或其近親屬知曉研究方案并簽署知情同意書。排除標準：（1）病人合并消化道潰瘍、嚴重貧血以及腫瘤等；（2）病人近1 個月內服用過非甾體類抗炎藥；（3）病人合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；（4）有高血壓病史，經口服降壓藥未能控制在正常范圍，或合并有心、腦、腎、視網膜等靶器官損害的病人；（5）哺乳期或妊娠期婦女；（6）不能配合完成研究的病人。將納入本研究的病人采用隨機數字法分為兩組（觀察組和對照組）各55例。研究結束時，觀察組病人失訪6 例，對照組病人失訪4 例。觀察組男23例，女26例；年齡（47.92±10.26）歲，年齡范圍為26～73 歲；其中腹瀉型腸易激綜合征（IBS）8 例，功能性腹痛18例，功能性便秘8例，功能性消化不良12例，胃食管反流3 例。對照組男26 例，女25 例；年齡（48.76±13.53）歲，年齡范圍為24～75 歲；其中腹瀉型 IBS11 例，功能性腹痛 17 例，功能性便秘 6 例，功能性消化不良14例，胃食管反流3例。兩組一般資料比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 兩組病人入院后，均立即給予常規內科治療，如解除胃腸道痙攣、抑酸保護胃黏膜、調整腸道菌群或促胃腸動力等，并定時對兩組病人的血壓進行檢測，如有異常及時給予對癥處理。在接受常規治療的基礎上，對照組病人口服文拉法辛（成都康弘藥業集團股份有限公司，國藥準字H20070269）治療，第1周文拉法辛劑量每天75 mg，1周后文拉法辛劑量為每天150 mg，并按此劑量治療至24周。觀察組病人加服文拉法辛和奧氮平片（美國禮來公司，規格：每片2.5 mg，進口藥品注冊證號H20140608）治療，文拉法辛用法同上，奧氮平起始劑量為2.5 mg/d，睡前服，根據病情調整，范圍在2.5～5.0 mg/d。對照組和觀察組的所有病人均按照相應治療方案連續治療滿24周。

表1 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 消化道癥狀評分（GSRS 評分） 治療第0、1、2、4、24 周分別對兩組病人的早飽、惡心、反酸、嘔吐、腹脹等9 項消化道癥狀進行評分。無癥狀計0分；癥狀時有計1 分；癥狀常有計2 分；癥狀持續存在計3分［5］。計算總分，分值小表示消化道癥狀輕。

1.3.2 心理量表評分 治療第0、1、2、4、24 周分別采用HAMA量表以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6］對兩組病人進行評分。（1）HAMA 評分≤7 分表示沒有焦慮，＞7～14分表示可能有焦慮；＞14～21分表示肯定有焦慮；＞21～29分肯定有明顯焦慮；＞29分表示嚴重焦慮。（2）HAMD評分≤8分為沒有抑郁，＞8～18分為輕度抑郁；＞18～24分為中度抑郁；HAMD評分＞24分為重度抑郁。

1.3.3 不良反應 觀察兩組治療期間的不良反應，如便秘、惡心、納差、緊張不安、口干、乏力、眩暈、體重增加等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量的資料比較采用重復測量方差。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后GSRS 評分比較 兩組病人治療前GSRS 評分比較，差異無統計學意義（P＝0.808）；治療后不同時間點兩組GSRS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；分組與治療時間之間不存在交互作用（P＝0.716）。見表2。

表2 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例兩組治療前后消化道癥狀（GSRS）評分比較/（分，）

組別對照組觀察組組間 F，P 值時間 F，P 值交互 F，P 值治療后例數51 49治療前18.92±1.82 18.67±1.66 1周17.18±2.54 17.14±1.99 2周15.1±3.56 14.57±3.49 4周10.68±3.84 10.12±3.56 24周2.28±2.77 1.63±1.99 0.808，0.371 1 178.894，0.000 0.417，0.716

2.2 兩組治療前后HAMA評分比較 兩組病人治療后的HAMA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后不同時間點HAMA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；分組與治療時間之間不存在交互作用（P＝0.083）。見表3。

表3 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例兩組治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較/（分，）

表3 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例兩組治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較/（分，）

組別對照組觀察組組間 F，P 值時間 F，P 值交互 F，P 值治療后例數51 49治療前27.33±3.51 26.94±3.11 1周25.04±4.79 23.57±3.64 2周21.33±4.8 18.92±3.41 4周14.67±4.72 13.12±4.15 24周3.1±3.57 2.08±2.2 4.504，0.000 1 624.75，0.000 2.352，0.083

2.3 兩組治療前后HAMD評分比較 兩組病人治療后的HAMD 評分比較，差異有統計學意義（P＝0.004）；兩組治療后不同時間點HAMD評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；分組與治療時間之間存在交互作用（P＜0.001）。見表4。

表4 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較（n，）

表4 功能性胃腸病伴明顯焦慮障礙110例兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較（n，）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別對照組觀察組組間 F，P 值時間 F，P 值交互 F，P 值治療后例數 5 1治療前22.45±3.35 21.41±3.14 49 1周19.69±4.4 17.73±3.64a 2周15.22±4.46 11.45±3.85a 4周9.43±4.41 7.96±3.32 24周2.67±2.36 2.04±1.63 8.947，0.004 1 226.840，0.000 7.465，0.000

2.4 兩組治療期間不良反應比較況 治療1周后，對照組病人出現不良反應34 例（66.7%），觀察組病人出現不良反應34例（69.4%）。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（χ2＝0.085，P＝0.771）。經適當對癥處理后，兩組病人的不良反應均明顯減輕或消失。

3 討論

FGIDs是一種基于“羅馬診斷標準”的排除性診斷，分為食管、胃十二指腸、腸、膽、肛腸和腹痛等多個亞類。FGIDs和心理障礙密切相關的觀點已得到越來越多的人認可。有研究表明［4］，20%～38%FGIDs病人存在焦慮障礙，因此應用心理、精神類藥物是功能性胃腸病多學科治療的重要方法。目前黛力新被廣泛用于改善FGIDs 病人的精神心理障礙，對于輕中度焦慮病人，其療效與文拉法辛一樣值得肯定，但對于合并重度焦慮的病人，黛力新的效果比文拉法辛差［7-8］。文拉法辛可通過選擇性抑制中樞神經系統5-HT 和NE 的再攝取，從而改善病人的焦慮、抑郁癥狀［9］。然而文拉法辛需逐漸加量至正常治療劑量，起效較慢，導致了很多病人依從性不佳。奧氮平能通過控制人體中腦邊緣系統中的多巴胺能神經元的異常放電以及抑制多巴胺受體的合成、分泌，來抑制中樞5-HT2C和5-HT2A受體，起到抗焦慮抑郁作用，一種非典型抗精神病藥物，且起效快，并能增強文拉法辛抗焦慮抑郁作用［2，10］。多個研究表明［2，6，11-13］，加入小劑量奧氮平可顯著改善焦慮抑郁障礙或其他疾病伴發的焦慮抑郁癥狀，并具有較高安全性。Kulhan 等［14］研究表明，文拉法辛聯合奧氮平比單用文拉法辛效果更好，聯用奧氮平第一周即開始起效，治療第三周后能明顯改善焦慮抑郁癥狀，明顯優于單用文拉法辛治療。本研究中，通過加入小劑量奧氮平，病人于治療后第一周開始HAMA、HAMD評分即明顯下降，焦慮、抑郁癥狀得到較快改善，與單用文拉法辛治療的差異有統計學意義，且不良反應發生率沒有明顯增加，雖然有3 例病人出現了輕度的體質量增加（均＜10%）。盡管奧氮平可引起嚴重的代謝不良反應，如血糖升高和胰島素抵抗等，但一些簡單的用于預防和治療這些不良反應的藥物正在被發現［15］。我們在研究中還發現，對于合并有失眠的FGIDs病人，加入小劑量的奧氮平后，其失眠癥狀得到很好改善，甚至可以不需要使用苯二氮卓類藥物，與劉新軼［16］、李衛公等［17］研究一致。然而，我們的研究表明，觀察組在不同時間段的GSRS評分并沒有像HAMA、HAMD評分那樣下降明顯，說明FGIDs是一組復雜的、多因素作用的疾病，單純改善焦慮抑郁，療效可能有限。

綜上，對伴焦慮抑郁障礙FGIDs病人，文拉法辛能有效改善焦慮抑郁癥狀，加入小劑量奧氮平后起效更快、效果更明顯，但對消化道癥狀改善的評估，還需要更大規模的臨床對照研究。