產程中羊水栓塞的救護體會

王謹

摘要：羊水栓塞（AFE）作為一種產科嚴重的并發癥，其典型的臨床表現為以低氧血癥，低血壓（血壓和失血量不符）和凝血功能障礙為特征。發病時期大多發生在分娩2小時至產后30分鐘之間，幾少發生在中孕引產，羊膜腔穿刺中和外傷時。本文以筆者開展產程中進行羊水栓塞的救護經驗，對其病癥的治療和救護過程進行總結。

關鍵詞：羊水栓塞;產程中;救護;治療體會

羊水栓塞的典型癥狀較多，但是因患者的個人體質不同，在臨床表現中也各不相同。本文結合筆者關于產程中羊水栓塞的救護經驗，現總結如下。

一、羊水栓塞的臨床診斷

（一）臨床表現

在臨床中，典型羊水栓塞以驟然出現的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征。30%-40%的患者會出現非特異性的前驅癥狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木和針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感，胎心減速，胎心基線變異消失等。重視前驅癥狀有利于及時識別羊水栓塞。患者在臨床上，也可出現心肺功能衰竭和休克，表現為出現突發呼吸困難和（或）心動過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷及右心心力衰竭和肺底部濕啰音等。嚴重者，產婦于數分鐘內猝死。還可表現為凝血功能障礙以及急性腎衰竭等臟器受損等。以上臨床表現有時按順序出現，有時不按順序出現，表現為多樣性和復雜性。

（二）診治的重要性

羊水栓塞是由于羊水進入母體血液循環，而引發的肺動脈高壓、低氧血癥、循環衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。以起病急、病情兇險、難以預測、病死率高為臨床特點，是極為嚴重的分娩并發性。發病率為（1.9-7.7）/10萬，死亡率為19%-86%。AFE診治是搶救成功的關鍵。產程中或分娩結束短時間內出現三大經典癥狀（窒息、循環衰竭、出血）要首先想到羊水栓塞。然而，很多病例缺乏三大癥狀之一或二，需排除其他診斷。

二、產程中羊水栓塞的治療原則

臨床在治療羊水栓塞時，應以快速確診和快速搶救為原則，目的是為了挽救產婦的生命。原則應先改善產婦的呼吸循環衰竭，發病時，若正在靜脈點滴催產素應立即停止;中期妊娠鉗刮術中發病者，應停止手術。第一產程時發病，分娩不能結束者行剖宮產術。第二產程時發病，胎兒尚未分娩，應迅速經陰道結束分娩，分娩不能結束者行剖宮產術。產后發病，經藥物處理效果不佳者，快速行全子宮次全切除術。同時要綜合考慮醫院手術條件、早產兒救治水平。

當產婦發生心臟驟停或者心跳消失時，立刻給予心肺復蘇處理。對未娩出胎兒者，在5min內盡快通過人工輔助將胎兒娩出。產婦有呼吸困難或者低氧血癥時，需確保氣道的通暢及產面罩吸氧，必要時可使用呼吸機輔助通氣，并及時完善治療措施。產婦在循環系統受限而發生低血壓時，應快速建立起相應的靜脈通道，留置中心靜脈導管，并根據產婦情況給予適當的血管活性藥，在液體復蘇時，目標設定為尿量≥0.5ml/（kg.h），收縮壓≥90mmHg，氧分壓≥60mmHg，復蘇容量及升壓藥可在食道超聲心動圖的指導下合理應用。若產婦凝血功能障礙，則盡快使用肝素防止微血栓形成，在積極抗凝基礎上以血小板、冷沉淀、新鮮的冰凍血漿等相關血制品進行輸注補充，或給予抑肽酶、氨甲環酸等補充凝血藥。若通過抗凝治療無法起到顯著的效果，尤其是無法抑制地子宮大出血情況時，應該考慮進行子宮切除術。

三、羊水栓塞的治療

（一）設備支持

羊水栓塞作為婦產科中一種嚴重性較高的病癥，一旦懷疑或確診時便立刻進行有效的處理干預，以挽救患者生命。日常治療工作中，對該類患者需做好所有治療相關儀器設備及藥品的準備工作，明確給氧設備及心電監護儀等功能的完好性。在患者分娩時，醫護人員對患者呼吸、脈搏、心率及血氧情況等做好積極監護，一旦懷疑為羊水栓塞時立刻進行相關的診治處理，以免耽誤了救治時間。

（二）產程中的應急治療

因AFE預后極差，臨床考慮該診斷即應開始積極的治療和搶救，目前沒有標準化和有效的特定治療方法，以對癥治療為主，維持血氧濃度、心輸出量和血壓，預防及糾正凝血障礙。我院AFE孕產婦初始即需要密切監測患者的呼吸循環指標，積極糾正低血氧及低血壓，預防進一步的缺氧和隨后的終器官功能受損。立即應用可行的方法補充氧氣，保證血氧飽和度高于90%。快速等張晶體溶液輸入，應用升高血壓的藥物，力爭維持收縮壓高于90mmHg，動脈PaO2高于60mmHg，尿量高于0.5mL.kg-1.h-1或25mL/h，獲得滿意的器官灌注。如未分娩的胎兒達到可存活的孕周，應立即分娩。

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