基于電子病歷系統(tǒng)應用評價標準的合理用藥系統(tǒng)建設實踐

韋 鑫，李星霖

(柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

0 引言

國家衛(wèi)健委在2018年12月《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設工作的通知》[1]中，要求醫(yī)院持續(xù)推進以電子病歷為核心進行信息化建設，制定了《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準(試行)》(以下簡稱《標準》)[2-3]。患者在醫(yī)院進行診療時，不合理用藥的情況一直存在，建設一套規(guī)范、有效的合理用藥系統(tǒng)是解決該問題的關鍵。根據(jù)《標準》對醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)進行構(gòu)建，電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)崟r調(diào)用合理用藥監(jiān)測子系統(tǒng)，并利用審方系統(tǒng)對門診和住院的藥品處方及醫(yī)囑進行實時審核，利用門診及住院處方點評系統(tǒng)及抗菌藥物管理系統(tǒng)進行分析和監(jiān)管，達到減少不合理的用藥問題，降低患者用藥問題的發(fā)生率。

1 系統(tǒng)建設

通過分析臨床藥物實際應用的具體需求，結(jié)合臨床合理用藥專業(yè)工作的特點，即用藥事前提示、事中審核和事后點評分析的模式，開發(fā)出基于電子病歷系統(tǒng)應用評價標準的合理用藥系統(tǒng)，并且符合醫(yī)院合理用藥管理標準，總共包括合理用藥監(jiān)測、處方點評、抗菌藥物管理、互動審方幾個子系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過醫(yī)院信息集成平臺[4]與HIS，EMR和LIS等其他醫(yī)院信息進行交互，在藥品應用的各個過程中能夠?qū)崿F(xiàn)各系統(tǒng)間信息的互聯(lián)互通，合理用藥系統(tǒng)框架如圖1所示。

圖1 合理用藥系統(tǒng)框架

1.1 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)生進行開具門診藥品處方或住院藥品醫(yī)囑時，能夠?qū)崟r對藥品信息進行監(jiān)測，以提示及規(guī)范其用藥行為。該系統(tǒng)的具體功能有：不良反應審查、藥物相互作用審查、自定義知識庫等。醫(yī)生開藥時在病歷系統(tǒng)中輸入藥品，可以立即查詢該藥品的說明書，在保存藥品處方或醫(yī)囑的同時系統(tǒng)能夠?qū)崟r判斷用藥合理性。

1.2 互動審方系統(tǒng)

互動審方系統(tǒng)作為醫(yī)生開藥過程中的實時審核工具，能夠保證患者使用的藥品符合醫(yī)療原則。該系統(tǒng)主要包括門診和住院審方、審核意見預設、消息互動和知識庫設置等。系統(tǒng)在醫(yī)生開藥時對有問題的處方給出不同級別信息提示：一般問題黃色，二級問題顯示標識為橙色，嚴重問題顯示標識為紅色。默認情況下，審方系統(tǒng)會自動通過一般問題和二級問題的處方，而嚴重問題的處方則會進入人工干預流程。藥房的藥師進行實時人工審方，并給出相應的審方意見。

1.3 抗菌藥物管理系統(tǒng)

抗菌藥物管理系統(tǒng)是利用信息化手段規(guī)范抗菌藥物的使用，對醫(yī)生擁有抗菌藥等級權限、使用頻率以及使用規(guī)則進行整體控制，避免原先由于抗菌藥物使用前期使用不做控制，后期出問題再補救的情況。該系統(tǒng)主要包括抗菌藥物使用情況統(tǒng)計、抗菌藥物指標預警情況和抗菌藥不合理使用情況監(jiān)控等。該系統(tǒng)既滿足醫(yī)院上級主管部門對公立醫(yī)院抗菌藥使用強度的監(jiān)管指標，又滿足醫(yī)院在藥事質(zhì)量管理的要求。

1.4 處方點評系統(tǒng)

處方點評系統(tǒng)是按照選定時間范圍隨機抽取處方，并按照抽查出的問題處方進行點評。住院用藥醫(yī)囑點評則以患者病歷、檢驗檢查數(shù)據(jù)等醫(yī)療信息為依據(jù)實施綜合點評。該系統(tǒng)主要包括處方和醫(yī)囑抽查與點評、發(fā)藥前處方點評、點評審核等。藥師根據(jù)處方點評結(jié)果對醫(yī)生開藥期間存在不合理用藥問題，通過電子病歷系統(tǒng)向開藥醫(yī)生發(fā)送點評內(nèi)容，讓其明白原因。

2 建設效果

在《標準》發(fā)布以后，本院作為廣西壯族自治區(qū)一所大型綜合三甲醫(yī)院，立即根據(jù)自身實際情況與其進行對照研究，同時積極構(gòu)建符合6級標準的合理用藥系統(tǒng)。使合理用藥與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合，在醫(yī)生開藥品醫(yī)囑/處方、藥師審核、發(fā)藥、處方點評、抗菌藥物使用控制等一系列過程進行合理用藥監(jiān)控以及藥品閉環(huán)管理，促使醫(yī)院提高藥事管理水平與合理用藥水平，提高患者滿意度。

2.1 滿足電子病歷系統(tǒng)應用評價標準

在設計和建設合理用藥系統(tǒng)過程中，柳州市工人醫(yī)院以電子病歷為核心進行設計與實施，把《標準》中的功能要求和數(shù)據(jù)質(zhì)量要求當作最終目標，切實完成合理用藥各項子系統(tǒng)的開發(fā)。對于門診和住院藥品調(diào)劑，完成了藥物知識庫對藥品使用的情況進行檢查與提示，實現(xiàn)藥物之間、藥物與診斷的檢查，滿足處方評價結(jié)果經(jīng)過內(nèi)部網(wǎng)絡傳給等要求，數(shù)據(jù)質(zhì)量也達到標準要求。

2.2 提高醫(yī)院合理用藥水平

合理用藥系統(tǒng)的上線，有效降低了醫(yī)生給患者用藥[5]結(jié)構(gòu)不合理、用藥不規(guī)范的問題，在很大程度上提高了醫(yī)務人員對合理用藥的認識，在整體上提高了醫(yī)院的合理用藥水平。為了能夠更好地發(fā)揮合理用藥監(jiān)測、審方、處方點評的功能，需要不間斷更新知識庫，以適應臨床用藥不斷發(fā)展的需要。從系統(tǒng)運行至今已完成4 544條藥品使用規(guī)則維護，新增4 336個臨床用藥指南和相關法律法規(guī)知識庫文檔。

2.3 降低藥事風險

合理用藥系統(tǒng)通過合理用藥監(jiān)測、實時審核處方、全樣本處方點評，對不合理用藥情況做出實時警示，實行審核與點評相結(jié)合的方式來進行風險管理，把涉及藥品使用的醫(yī)療風險降到更低。合理用藥精細化管理工具有助于提高醫(yī)院合理用藥管理水平，在降低藥事風險、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下讓患者的醫(yī)療費用變得更低，最終達到改善醫(yī)患關系的目標。

3 結(jié)語

在電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準基礎上構(gòu)建合理用藥系統(tǒng)，既能夠滿足國家衛(wèi)健委對醫(yī)院合理用藥信息化建設的考核要求，又能夠有效提升醫(yī)院合理用藥水平。醫(yī)生給患者開藥時，無論是門診還是住院都實行審方機制，很大程度上優(yōu)化了藥學服務。另外，對抗菌藥物的信息化管理能夠全面地獲取抗生素的使用數(shù)據(jù)，為醫(yī)生選藥提供有價值的參考。處方點評作為事后管理，對醫(yī)生已經(jīng)完成的藥品處方和醫(yī)囑進行回顧性分析，給醫(yī)院相關部門和管理層人員也提供了藥學決策支持，為改善醫(yī)患關系、提高患者滿意度和增加醫(yī)院品牌價值打下了堅實的基礎。