醫院文書檔案“雙軌制”管理探析

文/濟寧醫學院附屬醫院組織人事處 肖涵

在醫院的日常運轉與服務中，會產生大量的數據與資料，既記錄著醫院工作開展的軌跡，又承載著重要的急診、臨床治療、用藥等診療數據。“互聯網+”時代背景下，醫院文書檔案不能僅憑紙質形式推進管理，而是電子檔案與紙質檔案相結合的雙軌模式。這樣一來，有助于加強對文書檔案數據的應用，提高管理能效，保證數據留存的真實性、高效性與連續性，為醫院的穩健運行、提高服務能力而提供保障。

一、簡析醫院文書檔案雙軌制管理內涵

在醫院檔案管理中，文書檔案包括就診記錄、診療過程中產生的圖形、影像等多種形式的信息數據。一方面，記錄著患者在醫院就醫中的檢查、診療、用藥及康復等過程；另一方面，也是對醫生、藥劑師工作軌跡的記錄。這樣一來，有助于實現對醫療服務數據的匯總與利用。畢竟，伴隨云計算、大數據、互聯網及人工智能等高新信息技術的迅猛發展，傳統紙質文書檔案管理的方式已經難以滿足醫療事業的現代化發展步伐，只有對醫院的文書檔案實施雙軌制管理，才能提升對檔案數據的利用率，為就診用戶提供更便捷的醫療服務。

簡而言之，醫院文書檔案雙軌制管理，即形成以電子文書檔案管理為基礎，對用戶診療信息進行數字化采集，結合紙質文檔的保管，將原有紙質檔案管理模式轉為電子、紙質檔案管理并重的檔案管理模式。與此同時，為便于數據追溯、構建醫院自身的醫療數據體系，需對原有醫院的歷史紙質文書檔案進行電子掃描、分類上傳，實現對歷史數據的保存、應用與共享。

二、淺議醫院文書檔案雙軌制管理價值

（一）加快歸檔速率，提升文書檔案管理實效性。以往的醫院紙質文書檔案，主要以手工撰寫的方式進行檔案書寫，需耗費巨大人力，造成延長后續檔案歸集時間、工作效率低的問題。運用雙軌制的管理方式，依據患者就診時出具的診療卡，對其在醫院檢查、就診信息等進行標準化信息采集、電子智能歸檔，在此過程中，醫生的處方單、后續復診信息也將實現同步存儲。而紙質資料，可通過掃描、復制等方式進行檔案的留存，大幅提升了工作效率，使紙質檔案與電子檔案形成對應，保證兩者的連續性、一致性。

（二）提升工作質量，促進文書檔案管理規范化。需要工作人員進行文書檔案手工書寫的，因不同工作人員的習慣、書寫速度存在較大的差異性，可能會導致最終記錄結果因字跡問題，查閱人員難以辨識。同時，以科室、時間維度進行文書檔案的歸集、保管，查閱工作也是一項“艱巨”任務。醫院文書檔案雙軌制管理，依據實際工作開展情況，設計標準化的電子檔案模板，其在實時輸入過程中，不僅工作推進更加便捷，更對專業數據的應用、診療信息存儲等提出了新要求，有助于后續查閱、信息共享，使檔案管理更明晰。提高了工作質量，使醫院文書檔案管理更加標準化和規范化。

（三）可實時調取，進一步強化服務水平與質量。從業務流程的角度來看，在實現雙軌制管理后，醫療信息文書檔案形成多為實時的，對于較復雜、需要等待影像結果或異地檢測數據的，一般不會晚于一周。省去人力整理的過程，就診者的檔案歸集變得更智能。同時，這也為患者的治療過程中病例資料動態管理提供了更多可能。避免人為因素造成病例數據的損毀、改動，使工作更具精準性。當面對醫療糾紛時，可進行檔案調取，提供一手的原始數據，反饋患者的診療、用藥等全過程。有效強化了醫院的服務能力與檔案管理水平。

（四）融合發展，體現紙質與電子檔案整合優勢。以紙質文檔保存的方式進行醫療數據的歸檔，其不便于長時間的文書保管與應用，難以對檔案數據形成有效利用。電子治療文書檔案具有快速檢索、分類儲存、便于共享等突出優勢，能滿足快速傳播的需求，其缺陷是系統防護工作不到位，可能會遭受黑客或病毒的攻擊，造成數據的丟失、被竊取。實現醫院文書檔案管理雙軌制，有助于兩者的優勢互補，提升文書檔案管理工作效率。

三、醫院文書檔案雙軌制管理的有效方法

（一）完善醫院文書檔案雙軌制管理機制。在醫院文書檔案步入雙軌制管理時代，其所涉及的工作內容眾多，不僅需對門診就診數據、臨床診療數據、醫療器械管理及以往紙質檔案的全部錄入，還需逐層明確工作人員的職責，促進檔案管理工作有效推進，保證醫療文書檔案數據的錄入、整合、存儲、備份等等工作及時、準確、合規，對不同的工作人員，在后臺Admin系統中對其開設不同板塊的權限，為數據庫的形成夯實基礎。

（二）健全醫院文書檔案雙軌制管理流程。為保障查閱、數據調取工作的高效推進，醫院在實施文書檔案雙軌制管理的過程中，需梳理工作流程，理順工作體系。確保文書檔案的簽收、分類、歸檔、復核、調取、查閱、監管等及時跟進。此外，應加強對信息系統的安全防護，對電子檔案進行備份，重視實時監測，避免非法訪問造成數據損失；紙質檔案的存儲工作也應有專人跟進，推進防火、防蟲、防潮、防盜等，以免紙質文書檔案的遺失。

（三）明確醫院文書檔案雙軌制歸檔時間。為確保雙軌制文書檔案管理效率，應對歸檔時間進行明確規范。電子檔案實時保存，紙質檔案在病人出院后1個工作日內完成歸檔，對于存在特殊因素的，也需要在3日內做好歸檔。此外，面對紙質、電子的雙軌制管理并行，應各有側重，實現工作的互補。且需保證檔案庫中患者紙質、檔子檔案的編號相同，這樣既有助于檔案整理、編號、分類、裝訂等工作的開展，又有助于各科室電子檔案的精細化管理，為后續工作開展奠基。

（四）提高醫院文書檔案雙軌制管理效率。在推進醫院文書檔案管理雙軌制后，為檔案管理工作提供了雙重保障。雖其工作效率顯著提高，鑒于工作理念略顯落后，有的檔案管理工作人員更重視對紙質文檔的管理，難以發揮電子檔案的管理價值，使工作缺乏嚴謹性，工作人員的日常檔案管理隨意性大，造成了一定的管理風險。為提高工作人員的重視，一方面需重視對專業人才的引進，另一方面需加強對現有檔案人員的培訓，使其具有信息化工作能力，認識到雙軌制實施的必要性與內在價值，確保所有工作人員均能依據工作手冊、管理制度開展工作。

四、結語

總之，新時期不僅為醫療事業的發展注入了新的活力，對醫院文書檔案管理工作也提出了新的要求。為促進醫院文書檔案管理工作的與時俱進，應重視雙軌制的實施。從而，促進優勢資源的整合、完善醫療檔案數據系統平臺建設，提升其工作的準確性、有效性、及時性，促進其工作創新發展。