降逆胃舒湯治療萎縮性胃炎療效及對患者病理評分的影響*

劉 睿，張 薇，楊 杰，張盈盈

1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 (蕪湖241002);2.安徽省宣城市人民醫(yī)院(宣城 242000);3.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 (洛陽 471000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指因各種原因?qū)е挛葛つp傷，并發(fā)或不并發(fā)異型增生、腸上皮化生的一種消化系統(tǒng)慢性炎癥反應(yīng)性病變[1-2]。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染是誘發(fā)消化系統(tǒng)慢性炎癥、萎縮以及腸上皮化生的一項重要因素[3-4]。對于因HP感染導致的CAG患者來說，根除HP能夠從根源上阻斷CAG病情進展，改善其胃黏膜的炎癥病變、緩解萎縮病變。HP感染導致的CAG如未能給予及時有效的治療，可加大惡性病變風險。盡早確診、盡早治療，有效緩解主要癥狀、改善胃黏膜病變、預(yù)防惡性病變發(fā)生為HP感染CAG的治療目標。血清抗HP抗體分型檢測聯(lián)合血清胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)、胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)化驗是評估CAG患者病情惡化的重要方法[5-6]。西醫(yī)西藥治療本病主要依靠四聯(lián)殺菌方案，但其對改善患者已經(jīng)發(fā)生的黏膜病變療效欠佳，且停藥后復發(fā)率較高。隨著現(xiàn)代中醫(yī)中藥研究的不斷深入，近年來采用中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的研究逐漸增多。本院依據(jù)中醫(yī)理論自擬降逆胃舒湯應(yīng)用于臨床治療中，并開展此項研究以客觀評估其應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年6月至2019年6月間收治的238例幽門螺桿菌感染致萎縮性胃炎患者作為本次研究觀察對象，入選患者遵循隨機數(shù)字表法平均分配入對照組與治療組，兩組各納入119例患者。對照組男63例，女56例；年齡26～68歲，平均(47.65±8.96)歲；病程6個月至12年，平均(6.82±1.02)年；體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為18.86～23.74 kg/m2，平均(20.97±2.64)kg/m2。治療組男64例，女55例；年齡25～69歲，平均(48.03±9.07)歲；病程5個月至14年，平均(6.96±1.14)年；BMI 18.47～23.36 kg/m2，平均(20.81±2.59)kg/m2。兩組一般資料具有可比性。

診斷標準：依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》相關(guān)標準診斷[7]。HP感染依據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》的檢測方法與診斷標準[8]。病例納入標準：①符合上述診斷標準的患者；②舌質(zhì)紅，舌苔厚膩、色黃，脈弦澀、弦滑；③HP檢測基準值(DOB)為5～25；④患者自愿參與，并簽署知情同意聲明。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：①胃黏膜已有高級別的上皮內(nèi)瘤變，或病理組織學懷疑為癌前變的患者；②合并胃、十二指腸潰瘍，上消化道出血，胃靜脈曲張等可能影響研究結(jié)果的其他消化系統(tǒng)疾病患者；③處于手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管不良事件等危重癥恢復的患者；④處于其他感染性疾病急性期的患者；⑤合并肝、腎、免疫功能異常或嚴重疾病的患者；⑥備孕期、妊娠期、哺乳期等特殊生理時期的患者；⑦智能水平異常且無法保證遵醫(yī)服藥的患者；⑧對于研究中涉及藥物有過敏史、禁忌證的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：采取常規(guī)西藥四聯(lián)用藥治療，給予雷貝拉唑腸溶片(國藥準字H20020330)20 mg/次，2次/d；阿莫西林分散片(國藥準字H10980075)1 g/次，2次/d。克拉霉素片(國藥準字H20033044)0.5 g/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀顆粒(國藥準字H20045466)1 g/次，4次/d；連續(xù)服用2周。之后給予胃復春片(國藥準字 Z20040003)4片/次，3次/d，口服3個月。

2.2 治療組：給予與對照組完全相同的四聯(lián)用藥治療。四聯(lián)用藥2周后，給予降逆胃舒湯治療，湯劑成分：生黃芪30 g，白芍、白花蛇舌草各15 g，桂枝、延胡索、香附、黃連、黃芩、枳殼、炙甘草各10 g，干姜6 g。加減：泛酸者加煅瓦楞子30 g，海螵蛸10 g；胃寒重者加烏藥10 g，吳茱萸3 g；便秘者加火麻仁10 g，熟大黃6 g；便溏者加茯苓24 g，炒白術(shù)10 g；口苦者加龍膽草、竹茹各10 g；腹脹者加大腹皮10 g，木香6 g。諸藥合為1劑，由本院中藥房以水煎法制備為湯劑240 ml，共2袋，于每日早晚各溫服1袋，連續(xù)服用3個月。

3 觀察指標 治療3個月后，觀察兩組患者HP清除率并隨訪6個月統(tǒng)計復發(fā)率，觀察兩組患者中醫(yī)證候積分、胃黏膜胃鏡征象積分、胃黏膜病理評分及血清G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR治療前后的變化情況。

3.1 中醫(yī)證候評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》評估[9]。主癥：胃部疼痛、胃脘痞悶；次癥：噯氣、反酸、口干口苦、大便不暢。主癥無計0分、輕計2分、中計4分、重計6分，次癥無計0分、輕計1分、中計2分、重計3分。

3.2 胃黏膜胃鏡征象及病理評分：依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》評估[10]。以胃鏡觀察患者胃黏膜以下征象：黏膜粗糙、糜爛、出血點、黏膜花斑、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)狀/顆粒樣，各征象無計0分、輕計1分、中計2分、重計3分。病理評分標準：萎縮、腸化生無計0分、輕計3分、中計6分、重計9分；慢性炎癥與活動性病變無計0分、輕計1分、中計2分、重計3分。

3.3 血清指標檢測：于治療前、治療3個月后采集患者空腹靜脈血樣3 ml，通過離心機按3000 r/min的速度處理10 min獲得血清，血清以酶聯(lián)免疫吸附法使用全自動酶標儀檢測。HP通過13C紅外光譜儀行13C尿素呼氣試驗測定。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。兩組患者治療前各項中醫(yī)主癥、次癥積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者胃脘痞悶、胃痛、噯氣、反酸、口干口苦、大便不暢積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2 兩組患者治療前后胃黏膜胃鏡征象積分比較 見表2。兩組患者治療前各項胃黏膜胃鏡征象積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者胃黏膜花斑、血管顯露、粗糙、結(jié)節(jié)/顆粒樣、糜爛、出血點積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后胃黏膜胃鏡征象積分比較(分)

3 兩組患者治療前后胃黏膜病理評分比較 見表3。治療前兩組患者各項胃黏膜病理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者病理評分萎縮、腸化生、慢性炎癥、活動性積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后胃黏膜病理評分比較(分)

4 兩組患者治療前后血清指標比較 見表4。治療前兩組患者各項血清指標表達比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17水平與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 兩組患者HP清除率與復發(fā)率比較 治療后3個月時，治療組HP清除率為88.24%(105/119)，隨訪6個月復發(fā)率為3.81%(4/105)；對照組依次為73.11%(87/119)、18.39%(16/87)；兩組HP清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.731，P<0.05)，隨訪6個月兩組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.773、P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清指標比較

討 論

日前臨床上多認為CAG的病情進展過程為正常黏膜-慢性淺表性胃炎-CAG-腸上皮化生-異型增生-胃癌，因此CAG應(yīng)引起充分重視并通過規(guī)范治療阻止或延緩病情向胃癌進展[11-13]。世界衛(wèi)生組織將HP感染作為胃癌與胃癌炎性病變的一級致癌原，認為HP感染為胃癌預(yù)防的重要可控性危險因素[14-15]。根除HP是改善CAG病情、預(yù)防胃癌的一線措施[16]。西醫(yī)西藥對于HP感染性CAG的治療現(xiàn)階段以干預(yù)主要癥狀、根除HP為主。其對于CAG患者已經(jīng)形成的胃黏膜病變尚無特效療法，且停藥后復發(fā)率較高。另外，CAG屬于慢性病變，需要長期用藥，較高的不良反應(yīng)亦成為限制臨床治療的一項原因。中醫(yī)中藥在治療CAG方面具有獨特優(yōu)勢，特別是在預(yù)防復發(fā)，改善已經(jīng)發(fā)生的黏膜病變方面療效肯定。

中醫(yī)認為CAG屬“胃脘痛、胃痞、痞滿”等范疇，HP感染屬于外邪入體[17-18]，認為是由外邪入體首先犯胃，而致脾失運化、胃腸損傷形成本病。因此治療中應(yīng)以扶正除邪、健脾舒胃、去腐生新、降逆理氣為要。本院據(jù)此降逆胃舒湯治療本病，方內(nèi)生黃芪味甘、性微溫，歸肝、腎、脾、肺經(jīng)，有益氣固表、固脫斂汗、利水消腫、托瘡生肌功效，常用于治療中氣下陷、氣虛乏力及氣虛引起的虛浮腫脹或久瀉脫肛等癥；桂枝藥性溫、味辛、甘，歸肺、膀胱、心經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌、助陽化氣功效，臨床多用于陽虛感冒、脘腹冷痛、痰飲奔豚等癥；白芍藥性微寒、味酸苦，歸肝、脾經(jīng)，主治肝血不足、月經(jīng)不調(diào)、胸脅及脘腹疼痛、四肢攣急、止諸痛，現(xiàn)代藥理研究認為白芍可有效緩解平滑肌痙攣，因此止痛效果顯著；白花蛇舌草藥性寒、味苦、淡，有清熱解毒、利尿除濕、消痛散結(jié)功效，尤其擅長治療機體各種類型的炎癥，現(xiàn)代藥理研究白花蛇舌草具有防癌、抗癌作用；延胡索味辛、苦，藥性溫，入肝、脾經(jīng)，有活血散瘀、理氣止痛功效，用于治療腰膝、心腹諸痛以及癥瘕痞塊；香附味辛、微甘苦、性平，歸肝經(jīng)、三焦經(jīng)，有疏肝理氣、止痛、調(diào)經(jīng)作用，主治于脘腹脹痛、脅肋、疝氣疼痛；黃芩、黃連藥性寒、味苦，有苦寒燥濕、清熱解毒作用，現(xiàn)代藥理研究芩連對多種細菌病毒有殺滅作用；干姜藥性熱、味大辛、氣味皆濃、能升可降，在此方中與芩連配伍主要取其辛開苦降功效以開胃氣、升清降濁；枳殼其味辛、苦，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，枳殼有破氣消積、除痞、化痰功效，用于食積停滯、腹脹痛、便秘、痰阻胸腹等癥；炙甘草性溫，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，炙甘草為補虛藥，有補脾和胃、復脈益氣作用。

本次研究結(jié)果表明，應(yīng)用降逆胃舒湯后，治療組患者的各項中醫(yī)主證、次證積分降低幅度更為明顯，表明本方能夠更為有效的緩解CAG患者臨床癥狀。通過胃鏡觀察與病理評分可知，治療組患者病情改善更為明顯，病理評分的降低與胃鏡下黏膜狀態(tài)的改善對于預(yù)防復發(fā)以及病情惡變均具有重要意義。病理學為CAG病情進展的評估的重要手段；胃鏡下觀察胃黏膜的改變是評估患者病情的直觀方法；在CAG病情進展過程中PG及G-17的表達水平均可出現(xiàn)異常紊亂，其表達水平對于胃癌的早期診斷具有重要參考價值。本次研究中對PGⅠ、PGⅡ及G-17表達水平進行了對比分析，結(jié)果表明治療后治療組患者改善的更為明顯，這一點可能為降逆胃舒湯在HP感染性CAG治療方面具有理想功效的主要機制。治療3個月后，治療組HP根除率高于對照組，這與降逆胃舒湯從根本上強胃健脾、增強患者體質(zhì)相關(guān)。隨訪6個月治療組復發(fā)率低于對照組，提示本方具有降低HP感染所致CAG復發(fā)的功效。

綜上所述，降逆胃舒湯能夠進一步緩解幽門螺桿菌感染致萎縮性胃炎患者的各項主證、次證，更好地改善患者病變的病理評分，從而為預(yù)防病情進展奠定良好基礎(chǔ)。