健脾補腎活血化瘀法治療慢性腎功能衰竭療效及對患者腎功能的影響*

王世衛，韓 佳，馬民凱，耿興華

河北省保定市第四中心醫院(保定 072350)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種慢性腎臟病(Chornic kidney disease，CKD)引起的腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)下降及引發的一系列代謝產物和毒素的蓄積，最終將導致機體酸堿平衡、水和電解質及內分泌系統紊亂等的一種臨床綜合征。據統計自然人群慢性腎衰竭的發病約為百萬人，近年來平均每年以約8%的速度增長[1]。據國外研究顯示，慢性腎臟病在世界范圍內發病率約為 8%～16%[2-3]。流行病學研究顯示，目前成年人慢性腎臟病患病率為 10.8%[4]。慢性腎衰竭患者隨著病情的持續進展最終會發展到尿毒癥期，嚴重影響人類的生存健康和生活質量。目前西醫治療慢性腎衰竭的主要方法是腎臟的替代治療，主要以透析為主，包括血液透析和腹膜透析，其價格昂貴，治療周期長，很難被患者所接受。近年來，臨床研究發現，中醫藥可改善慢性腎衰竭患者浮腫、惡心嘔吐、倦怠乏力、食少納呆等癥狀，延緩腎臟替代治療的時間，提高患者生存質量，具有良好的療效[5]。本文旨在探討健脾補腎活血化瘀法治療慢性腎衰竭治療療效，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月我院腎內科符合診斷標準的患者112例，本文采用前瞻性、簡單雙盲信封法將112例患者分為治療組和對照組，每組56例。治療組男26例，女30例；年齡28～69歲，平均(54.67±8.34)歲；體重54～86 kg，平均(70.74±9.01)kg；病程3～14年，平均(6.95±2.82)年。對照組男29例，女27例；年齡24～71歲，平均(53.52±10.38)歲；體重54～86 kg，平均(70.42±9.34) kg；病程3～18年，平均(8.29±3.93)年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究具有可行性。

西醫診斷標準：參考《慢性腎功能衰竭中西醫結合診療指南》[6]制定腎功能衰竭期診斷標準。①腎臟疾病病史>3個月；②內生肌酐清除率(Ccr)下降到10～20 ml/min；③BUN水平17.9～21.4 mmol/L(50～60 mg/dl)；④Scr為221～442 μmol/L；⑤患者出現貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質紊亂等。

中醫診斷標準：依據國家食品藥品監督管理局《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》[7]中相關診斷標準，辨證為脾腎虛衰，瘀毒內蘊證，主要癥狀為面色晦暗、倦怠乏力、口中黏膩、脘腹脹滿、惡心嘔吐、水腫、食少納呆、畏寒肢冷、腰膝酸軟、肌膚甲錯、肢體麻木、舌暗淡苔厚膩，脈沉緩。

病例納入標準：①所有患者均符合上述診斷標準；②年齡24～75歲之間；③糖尿病、高血壓、感染、電解質紊亂、酸中毒等得到有效控制；④臨床診斷治療方案記錄詳實；⑤患者及其家屬簽署治療知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。排除標準：①不符合上述診斷標準和納入標準；②合并神經系統疾病、活動期惡性腫瘤、血液系統疾病或肝硬化失代償期等嚴重疾病；③嚴重感染者；④患有嚴重焦慮、抑郁等神經系統疾病；⑤對使用藥物過敏者；⑥妊娠和哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規西醫治療方案。低鹽低優蛋白飲食，鹽每日<5 g，蛋白質攝入量控制在0.6～0.8 g/(kg·d)； 酸中毒患者：碳酸氫鈉片(國藥準字H41024197，規格：0.5 g),每次2片，每日3次； 高鉀血癥患者：呋塞米片(國藥準字H44022210，規格：20 mg),每次1片，每日1次；血壓控制差患者：培哚普利叔丁胺片(國藥準字H20034053，規格：4 mg)每次半片，每日1次，可逐漸增加劑量，使血壓維持在130/80 mmHg左右； 貧血患者：血紅蛋白(Hb)<110 g/L或紅細胞壓積(Hct)<33%時，應檢查貧血原因，如有缺鐵，應予補鐵治療，人類重組紅細胞生成素(rHuEPO)皮下注射，開始時治療劑量為每周3×20 IU/kg體重，隨后調整劑量；預防和控制感染； 高膽固醇血癥：氟伐他汀鈉緩釋片(國藥準字H20090179，規格：40 mg),每次1片，每日1次。

2.2 治療組：在對照組治療的基礎上加以健脾補腎活血化瘀為治法的中藥湯劑治療，方藥組成:土茯苓20 g，芍藥18 g，黨參、白術各15 g，茯苓 12 g，丹參、紅花、當歸、地龍、萆薢、炙甘草各10 g，水蛭、大黃各6 g，臨證根據患者個體情況加減化裁，1劑/d，水煎取汁，早晚各 1 次溫服，150 ml/次。兩組患者均連續治療1個月。

3 觀察指標

3.1 證候積分：兩組患者分別于治療前后記錄中醫證候積分，包括倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟、惡心嘔吐4個方面，每個癥狀按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

3.2 腎功能：兩組患者分別于治療前、后晨起空腹抽取肘靜脈血10 ml，50 r/min離心10 min后取上清液，采用美國Beckman-AN2700全自動生化儀檢測Ccr、Scr、BUN和UA。

4 療效標準 根據《中醫病癥診斷療效標準》[8]制定如下。①顯效：Ccr上升≥20%或Scr下降≥30%，中醫臨床癥狀積分降低≥60%；②有效：Ccr上升≥10%或Scr下降≥20%，中醫臨床癥狀積分降低≥30%；③穩定：Ccr無下降，Scr無上升或下降≥10%，中醫臨床癥狀積分降低<30%；④無效：Ccr無上升或Scr無下降，中醫臨床癥狀積分無改善或甚至加重。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數×100%。

5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，數據符合正態分布，采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療1個月后，治療組總有效率80.36%(45/56)，對照組總有效率64.29%(36/56)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組患者治療前中醫證候(倦怠乏力、食少納呆、惡心嘔吐、腰膝酸軟)積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月后，治療組各項中醫證候積分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(分)

3 兩組患者治療前后腎功能指標比較 見表3。兩組患者治療前腎功能指標(Ccr、Scr、BUN和UA)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月后，血Scr、BUN和UA水平低于對照組，Ccr水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標比較

討 論

慢性腎衰竭是各類慢性腎臟病不可逆性進展的階段，是各種原因導致的腎臟疾病發展的共同結局，最終導致腎臟和腎單位的結構改變和功能不可逆地喪失，最終導致機體內離子紊亂、水潴留、酸堿失衡等體內內環境的紊亂及毒素積累和內分泌代謝功能失調的臨床表現[9]。隨著醫學發展和先進技術的應用，研究發現慢性腎衰竭的發生與高血壓、糖尿病、心臟病等心腦血管疾病密切相關，他們之間相互影響。現代醫學對慢性腎衰竭的治療主張早發現、早預防、早診斷、早治療，延緩腎功能及腎單位的損傷，同時積極采取措施預防和治療其并發癥，需要時及時進行替代治療。目前臨床已經重視對引起腎損傷的相關疾病，比如高血壓、糖尿病患者進行及時的有效治療，以減少慢性腎衰竭的發生率；同時對已確診的輕、中度慢性腎衰的患者強化治療管理，延緩尿毒癥發病時間，對已經患有早期尿毒癥的患者，加強全方位的治療，減少進一步的并發癥發生。對患者早期進行非腎臟替代治療非常重要，但單純西醫治療效果不佳，腎臟替代治療費用高、周期短，患者依從性較差。祖國醫學則在該病的治療上具有獨特的優勢，以中醫基礎理論為支撐，結合患者的病因病機和臨床癥狀，選擇合適的治療方案。同時，利用中醫藥多靶點、多維度的效果，促進患者臨床癥狀的改善。

祖國醫學認為，慢性腎衰竭多屬于中醫學“水腫”“癃閉”“腰痛”“關格”等范疇，認為其病位在腎，病機以脾腎陽虛為本，瘀血、痰濁為標。《素問·水熱穴論篇》指出“故其本在腎，其末在肺”。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[10]。慢性腎衰竭的病機主要分為兩個方面：正虛、邪實，正虛是指臟腑氣血陰陽虧虛，尤以脾腎虧虛為要，邪實則指痰濕、瘀血、濁毒等病理因素，時有兼夾外邪。久病脾腎虛損，三焦失司，津液氣化輸布不利，壅滯于內，發為瘀血、濁毒等有形實邪壅阻腎絡，腎失開闔。至于治法，《金匱要略·水氣病》指出“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”。《證治匯補·腰痛》曰：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養血氣。”這種標本緩急的治療原則，對臨床實踐工作有指導性的意義。本研究予以健脾補腎活血化瘀法為治療原則的中藥湯劑進行試驗研究，取得較好的臨床療效。

本方中君藥以黨參、白術、茯苓為主。黨參補中益氣、止渴、健脾益肺，養血生津等功效；白術性溫，歸脾、胃經，可健脾燥濕和中，與滋陰藥同用，又善補腎；茯苓性平，歸脾、腎、心經，善滲濕，健脾補虛，具有扶正祛邪、滲濕利水之功效。黨參、白術、茯苓三者共為君藥，補中健脾。當歸補血活血，芍藥補血養血，土茯苓清熱解毒，除濕，萆薢利濕去濁，共為臣藥，以活血化瘀利水，治療血瘀水停，減輕水腫、改善肢體麻木。丹參具有涼血消癰、安神之功效，《本草正義》記載“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內之達臟腑而化疾滯，故積聚消而癌瘤破，外之利關節而通脈絡，則腰膝健而搏著行。”現代藥理學研究發現[11]丹參可通過抑制促炎因子釋放和氧化應激反應，拮抗炎癥因子誘導腎臟組織纖維化，抑制腎小管上皮細胞的間質轉化，從而改善大鼠腎臟纖維化程度，降低血液黏稠度，改善異常血流動力學等。佐以水蛭、地龍、紅花、大黃活血化瘀，泄腑降濁，方中大黃逐瘀通經，瀉下攻積，《神農本草經》記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。其中，大黃可以通過降低腎小球的高流量狀態，抑制腎小球系膜細胞及成纖維細胞的凋亡和增殖，從而減輕腎臟代償性肥大的進程[12]。牛利文[13]使用大黃灌腸湯對慢性腎衰竭患者進行治療發現，其臨床療效和對腎功能改善情況明顯優于常規治療組。

本文對腎功能指標進行測定，其中血清尿素是人體蛋白質的代謝產物，主要是經腎小球濾過而隨尿液排出體外，當腎實質受損害時，腎小球濾過率降低，導致尿素在血液中積聚，腎功能正常時，肌酐排出率恒定，當腎實質受到損害時，肌酐清除率就會降低，因此通過測定血液中尿素和肌酐水平，可評估腎小球的濾過功能；尿酸是體內嘌呤代謝的終末產物，主要經腎臟排泄，因而測定尿酸能夠了解腎臟的功能[14-15]。本文治療組療效顯著，可顯著改善腎功能，降低血清肌酐、尿酸、尿素氮水平，增加分泌和排泄，調節和維持體液容量和成分及維持機體內環境的平衡。

綜上所述，本研究通過觀察兩組慢性腎衰竭患者治療前后中醫證候積分、腎功能指標及臨床療效，結果顯示治療組中醫證候各項積分均顯著低于對照組；治療組各項腎功能指標改善程度優于對照組；治療組總有效率高于對照組，提示健脾補腎活血化瘀法在改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀方面具有顯著療效，治療組優于對照組。然而本研究尚有一些不足之處，如納入病例數較少，客觀指標少，觀察療程較短等，須在今后進行進一步深入研究。