共生理論視角下婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的困境及對策分析*

周莉莉，甘代軍，魏 來

(1 遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州 遵義 563003，528760354@qq.com；2 遵義醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州 遵義 563003)

2009年，國家推行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，建立分級診療制度并逐步將此視為我國醫(yī)改的核心目標(biāo)之一，而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已成為推進分級診療的重要抓手[1]。自2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》以來，全國各地將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作推向了高潮。醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責(zé)任共同體[2]。建設(shè)好醫(yī)聯(lián)體，對醫(yī)療資源進行優(yōu)化配置，有利于提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和衛(wèi)生體系的整體服務(wù)效能，使分級診療工作得以落到實處，滿足群眾日益增長的健康需求。

婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體是深化婦幼健康服務(wù)機構(gòu)管理模式改革，促進婦幼健康服務(wù)能力水平提升的重要舉措[3]。本文以某市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體為例，將共生理論運用到醫(yī)聯(lián)體研究中，利用定性訪談資料和相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)，分析某婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中存在的困境并提出完善對策，以期為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提供參考建議。

1 醫(yī)聯(lián)體的共生特征

1.1 共生理論

“共生”(Symbiosis)一詞來源于生物學(xué)，由德國真菌學(xué)家德貝里(Anton de Bary)在1987年提出，他將共生定義為“不同種屬生活在一起”[4]，“合作、互利、互補、和諧”成為共生理論的核心要義[5]。我國學(xué)者袁純清(1998)將共生概念與我國經(jīng)濟社會問題結(jié)合起來，發(fā)展了共生理論，提出共生系統(tǒng)包括共生單元、共生模式、共生環(huán)境和共生界面四個要素。

1.2 醫(yī)聯(lián)體的共生系統(tǒng)

第一，共生單元。共生單元是指構(gòu)成共生體或共生關(guān)系的基本能量生產(chǎn)和交換單位，它是形成共生體的基本物質(zhì)條件[4]。婦幼健康體系作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分，承擔(dān)著大量的婦幼公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)工作[6]，各省、市、縣三級婦幼保健院本身就有一種共生關(guān)系，是一個天然的醫(yī)聯(lián)體[7]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的共生單元則包括了牽頭單位及各成員單位，它們在發(fā)展中上下聯(lián)動，相互協(xié)作，共促發(fā)展。

第二，共生模式。共生模式又稱共生關(guān)系，是指共生單元相互作用的方式或相互結(jié)合的形式。從行為方式看，存在寄生關(guān)系、偏利共生關(guān)系和互惠共生關(guān)系[4]；按組織程度看，可分為松散型、半緊密型和緊密型共生關(guān)系[8]。落實落細(xì)醫(yī)聯(lián)體工作，對牽頭單位及成員單位來說，均能提升醫(yī)院的技術(shù)能力和管理水平，利于其經(jīng)濟效益及社會效益的共同實現(xiàn)，從而實現(xiàn)互惠共生關(guān)系。

第三，共生環(huán)境。共生單元之間的關(guān)系是在一定的環(huán)境中產(chǎn)生和發(fā)展的。共生單元以外所有因素的總和構(gòu)成共生環(huán)境[4]。共生環(huán)境作為外因，影響共生系統(tǒng)中各共生單元作用的發(fā)揮，是共生關(guān)系得以存在和發(fā)展的基本調(diào)控機制[9]。共生環(huán)境分為正向、中性、反向三種類型，正向的共生環(huán)境對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起促進作用，中性環(huán)境不利于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，反向環(huán)境則會形成抑制、阻礙作用[10]。醫(yī)聯(lián)體的正向環(huán)境包括政府部門制定的相關(guān)政策及專項經(jīng)費投入，以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為規(guī)范其發(fā)展而制定的相關(guān)規(guī)章制度，如雙向轉(zhuǎn)診機制、激勵機制等；反向環(huán)境則表現(xiàn)為相關(guān)配套政策及規(guī)章制度的不健全或缺失。

第四，共生界面。共生界面是指共生單元之間物質(zhì)、信息和能量傳導(dǎo)的媒介、通道或載體，它是共生關(guān)系形成和發(fā)展的基礎(chǔ)[4]。醫(yī)聯(lián)體的共生界面體現(xiàn)為：首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建管理委員會或理事會，定期召開會議，共商發(fā)展之計；其次，醫(yī)院外聯(lián)辦在拓展醫(yī)療市場、擴大醫(yī)院影響力等方面起著重要的中介作用；最后，信息平臺是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息得以傳輸?shù)妮d體，完善的信息平臺有利于雙向轉(zhuǎn)診、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、婦幼健康管理等工作的開展，同時優(yōu)化協(xié)助流程，提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療費用。

2 某市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展情況

2.1 醫(yī)聯(lián)體基本情況

某市婦幼保健院于2016年牽頭成立了某市婦幼保健院醫(yī)療聯(lián)合體，到目前，該市14家縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)均加入醫(yī)聯(lián)體，成為醫(yī)聯(lián)體成員單位。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位與成員單位簽訂緊密合作協(xié)議書，建立了行之有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和合作機制。為規(guī)范醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立管理委員會(以下簡稱“管委會”)，負(fù)責(zé)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則指導(dǎo)下，制定醫(yī)聯(lián)體相關(guān)規(guī)章制度，并對其進行監(jiān)督管理，委員會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常管理工作。

2.2 取得成效

自醫(yī)聯(lián)體組建以來，牽頭單位對縣級婦幼保健院的指導(dǎo)力度逐漸加大，在醫(yī)療資源下沉、資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、人員培養(yǎng)、輻射帶動等方面均取得成效，為縣級婦幼保健院服務(wù)能力的提升作出了貢獻(詳見表1)。

表1 某市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體取得的成效

3 共生理論視角下醫(yī)聯(lián)體發(fā)展存在的困境及原因

3.1 共生單元能力不足，阻礙醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展

該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的縣級婦幼保健院是由幾年前的計劃生育服務(wù)站轉(zhuǎn)型而來，工作內(nèi)容除公衛(wèi)工作外，還需承擔(dān)臨床工作，工作任務(wù)加重但相關(guān)資源未能配套。由于人力資源缺乏，設(shè)施設(shè)備不足或陳舊落后，技術(shù)水平低等原因，保健和臨床業(yè)務(wù)工作開展不足，服務(wù)質(zhì)量不高，發(fā)展滯后。其中，人力資源問題最為凸顯，表現(xiàn)為人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高，招聘人員難、留住人員更難的問題，將人員派出進修學(xué)習(xí)也成難題。成員單位被訪談對象表示，“我們醫(yī)院兒科有兩名醫(yī)生都考去其他醫(yī)院了，沒有醫(yī)生，兒科臨床工作現(xiàn)在也沒開展了。”

由于牽頭單位自身人力資源有限，專家在完成自身繁忙的工作外，也無充足精力對下級醫(yī)院進行指導(dǎo)，而這種指導(dǎo)方式恰好是縣級婦幼保健院最想獲得的。多數(shù)成員單位被訪人員說道：“專家到現(xiàn)場指導(dǎo)的效果是最好的，這樣我們?nèi)剖业娜藛T都可以得到深入的學(xué)習(xí)”，而牽頭單位被訪談對象稱“我們醫(yī)院也是一個蘿卜一個坑，無法派出人員來對下級醫(yī)院進行指導(dǎo)”。總之，牽頭單位人力資源的缺乏阻礙了對縣級婦幼保健院幫扶及帶動作用的發(fā)揮。

3.2 共生關(guān)系松散，共生單元受惠不均

雖然該醫(yī)聯(lián)體簽訂協(xié)議稱為緊密型醫(yī)聯(lián)體，但聯(lián)系過于松散，合作不穩(wěn)定，醫(yī)聯(lián)體工作效率低下。總體上看，醫(yī)聯(lián)體的開展給成員單位帶來了技術(shù)、人才等良好醫(yī)療資源，但是，牽頭單位對成員單位的幫扶、指導(dǎo)具有臨時性、局部性特征，缺乏長遠(yuǎn)、系統(tǒng)的醫(yī)療資源下沉措施，因而合作關(guān)系不緊密，產(chǎn)出效益較低。同時，雖然從理論上講醫(yī)聯(lián)體發(fā)展能夠使?fàn)款^單位獲得更多病源和經(jīng)濟收益，但現(xiàn)實狀況是牽頭單位單方地向成員單位輸出技術(shù)、人才，成員單位卻并未向牽頭單位上轉(zhuǎn)更多患者，因而牽頭單位得到的實惠不明顯。總的來說，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共生模式屬于松散的非對稱互惠共生關(guān)系，這與領(lǐng)導(dǎo)共生意識、合作動力不強等因素有關(guān)。

3.3 共生環(huán)境不相匹配，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展滯后

盡管政府部門提出要實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的統(tǒng)籌利用和共享，但相關(guān)政策不配套。首先，未制定激勵機制和監(jiān)督考核機制，醫(yī)聯(lián)體在沒有任何壓力的情況下，開展工作則缺乏動力；其次，政府未對醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)投入專項經(jīng)費，牽頭單位對成員單位進行指導(dǎo)，不僅影響自身工作的開展，同時也增加了人力、時間、經(jīng)濟成本。政府相關(guān)政策及經(jīng)費投入的缺失，不利于醫(yī)聯(lián)體長期、深入、穩(wěn)定的發(fā)展。

同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在制度層面缺乏統(tǒng)籌的管理和規(guī)范，制約了醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮分級診療作用[11]。首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機制不健全，阻礙了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展；其次，雙向轉(zhuǎn)診機制不完善，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診工作不順暢。除危重孕產(chǎn)婦及新生兒的轉(zhuǎn)診遵照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定外，婦科、兒科等科室患者轉(zhuǎn)診管理不規(guī)范；再次，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺乏利益分配機制，成員單位被訪人員說道：“牽頭單位一次兩次的免費指導(dǎo)是可行的，但長期的免費不現(xiàn)實”；最后，激勵機制不健全，牽頭單位醫(yī)務(wù)人員到成員單位進行指導(dǎo)，醫(yī)院未給予經(jīng)濟或其他方面的激勵，這影響醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體幫扶工作的積極性。

3.4 共生界面不夠完善，載體作用發(fā)揮不足

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)的信息技術(shù)、信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不統(tǒng)一，阻礙了該醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。首先，婦幼健康信息管理平臺的缺失，導(dǎo)致患者的就診信息在不同機構(gòu)之間不能流通；其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)不對稱，下級醫(yī)院承認(rèn)上級醫(yī)院的檢查結(jié)果，上級醫(yī)院卻未必信任下級醫(yī)院的檢查結(jié)果；再次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程系統(tǒng)已實現(xiàn)全覆蓋，但由于婦幼專科特色，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程系統(tǒng)利用率極低。

醫(yī)聯(lián)體的組織機構(gòu)未能發(fā)揮應(yīng)有作用。該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立了醫(yī)聯(lián)體管理委員會，其明文規(guī)定至少每半年召開一次管委會，負(fù)責(zé)就醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的相關(guān)工作進行協(xié)調(diào)，但因政府、醫(yī)院的不重視，醫(yī)聯(lián)體成立至今未曾召開會議。另外，外聯(lián)辦在醫(yī)院的發(fā)展中起著重要作用，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多數(shù)成員單位因人力資源有限未設(shè)置外聯(lián)辦，有些單位甚至未明確負(fù)責(zé)外聯(lián)工作的人員，這都不利于醫(yī)聯(lián)體工作的有效開展。

4 共生理論視角下完善醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的對策

4.1 提升共生單元能力，共促共生系統(tǒng)發(fā)展

對于起步晚、底子薄的縣級婦幼保健院，要想快速發(fā)展，必須提高自身的服務(wù)能力。一是政府要向婦幼保健機構(gòu)傾斜，為其配備更新相關(guān)的設(shè)施設(shè)備、配足衛(wèi)生技術(shù)人員；二是醫(yī)院除了提升硬件設(shè)施外，更應(yīng)重視人才的培養(yǎng)[12]，醫(yī)護人員的培訓(xùn)與上下幫扶要形成機制與制度，如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位醫(yī)護人員到醫(yī)聯(lián)體牽頭單位定期進修學(xué)習(xí)，明確培訓(xùn)目標(biāo)和達成效果，牽頭單位安排專家到下級醫(yī)院坐診、會診、查房等。

對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源“上不去、下不來”的情況，一是可以采取人員交換的形式，即牽頭單位派人到成員單位進行長期指導(dǎo)的同時，成員單位派人員到牽頭單位進修，在自身能力得到提升的同時使兩方的工作均不耽誤；二是牽頭單位探索更多的形式對成員單位進行指導(dǎo)，例如利用好遠(yuǎn)程系統(tǒng)，定期對成員單位開展醫(yī)療質(zhì)量管理、先進醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)示教等相關(guān)知識的遠(yuǎn)程培訓(xùn)，以便節(jié)約時間，解決無法到現(xiàn)場學(xué)習(xí)的困境。

4.2 強化醫(yī)聯(lián)體互助協(xié)作，建立互惠共生關(guān)系

互惠模式可以分為非對稱式和對稱式兩種，松散的、嚴(yán)重的非對稱互惠關(guān)系是不可能長久的，最終只會導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的解體，而醫(yī)聯(lián)體最理想的共生模式應(yīng)該是緊密型對稱性互惠共生關(guān)系，這也是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的趨勢。一是各共生單元領(lǐng)導(dǎo)要提高共生意識，將對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展益處的認(rèn)識轉(zhuǎn)為實際行動，扎實開展醫(yī)聯(lián)體工作；二是牽頭單位根據(jù)成員單位的需求制定切實可行的幫扶計劃，幫助其提高醫(yī)療技術(shù)水平，為醫(yī)院增加轉(zhuǎn)診患者的機會；三是成員單位要積極主動和牽頭單位聯(lián)系，建立常態(tài)化的密切協(xié)作互助機制，使醫(yī)聯(lián)體關(guān)系越來越緊密。另外，在條件成熟的情況下，由政府部門主導(dǎo)，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物、設(shè)施、設(shè)備交由牽頭單位進行統(tǒng)一管理，逐步實現(xiàn)真正意義上的緊密型互惠共生關(guān)系。

4.3 創(chuàng)造正向共生環(huán)境，強化配套政策支持

要引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體模式向緊密型、對稱性互惠共生關(guān)系發(fā)展，必須對共生環(huán)境給予優(yōu)化。正向的共生環(huán)境對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起激勵作用，包括政府宏觀層面的相關(guān)配套政策及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)微觀的規(guī)章制度。政府方面，一是在做好醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，制定激勵考核機制，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況納入年度考核，制定獎勵政策；二是政府要給予婦幼保健院足額的公衛(wèi)經(jīng)費補貼，同時增加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作專項經(jīng)費投入，激發(fā)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體工作的積極性。

此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部也要建章立制[13]。一是制定分工協(xié)作機制，明確醫(yī)聯(lián)體牽頭單位及成員單位的權(quán)、責(zé)關(guān)系；二是制定雙向轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診的病種、標(biāo)準(zhǔn)、流程以及“綠色通道”，保證轉(zhuǎn)診順暢[14]；三是制定利益分配機制，牽頭單位和成員單位建立長期的利益合作機制[15]；四是制定激勵考核機制，根據(jù)付出成本及幫扶效果，對參與醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)工作的醫(yī)務(wù)人員給予一定的經(jīng)濟補貼或績效獎勵，將其幫扶成效與晉升、評優(yōu)評先掛鉤[16]。除此之外，還需建立資源共享、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、科室共建等方面的機制，以完善的內(nèi)部管理機制，保障各項工作的順利開展。

4.4 建立健全共生界面，適應(yīng)共生發(fā)展模式

信息化作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的輔助手段，是促進醫(yī)療資源整合和信息共享的最佳實現(xiàn)路徑[17]。一是建立統(tǒng)一的婦幼健康信息平臺，完善區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦及兒童的健康檔案，打破信息壁壘，并將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診工作納入平臺管理；二是制定統(tǒng)一的檢查規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互通共享，減少非必要的重復(fù)檢查；三是積極探索遠(yuǎn)程診療模式，開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等項目，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程系統(tǒng)的作用。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要充分發(fā)揮管委會作用，建立并落實聯(lián)席會議制度，共商醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在的問題及解決辦法，并履行好監(jiān)督管理職責(zé)；各共生單元在人員充足的情況下設(shè)立外聯(lián)辦，或明確專人負(fù)責(zé)外聯(lián)工作，積極與牽頭單位進行對接，增強各共生單元的協(xié)同力。

5 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體作為一個共生系統(tǒng)，只有遵循共生系統(tǒng)的規(guī)律，才能達到共同發(fā)展的目標(biāo)。目前，國家加強母嬰安全保障工作、加強生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)工作等宏觀政策為婦幼醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展指明了方向，提供了政策環(huán)境支持，由此可見，婦幼醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展前景較為樂觀。然而，某市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體面臨的障礙，需要政府相關(guān)部門及醫(yī)聯(lián)體各成員單位共同去解決。

總之，婦幼醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)各要素是相互影響、相互促進的，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各共生單元要遵循共生規(guī)律，營造良好的共生環(huán)境，暢通共生界面，選擇互惠共生的模式，才能促使各共生單元均衡發(fā)展，并實現(xiàn)利益最大化。