醫養結合綜合干預對慢性病老年人焦慮、抑郁狀態的影響

周 婧，吳慧超，高 靜，林小媛，柏涌海

《中國慢性病防治工作規劃（2012－2015 年）》指出，我國目前慢性病確診患者2.6 億人，其導致的死亡占我國總死亡的85%，由其產生的負擔占疾病總負擔的70%。慢性病已成為重大的公共衛生問題[1]。老年人群是慢性病發病的重要群體，研究表明老年人患軀體疾病時常伴有精神癥狀[2]。焦慮和抑郁是最常見的并嚴重威脅老年群體身心健康和生活質量的精神情緒障礙[3]。醫養結合型長期照護是指由具有一定醫療護理水平的醫養結合機構為患病失能老人提供日常生活照料和醫療康復護理服務，力求達到使老年人能夠在同一機構中得到良好的生活照顧、健康監護、疾病治療、甚至臨終關懷[4]。醫養結合作為一種新型的老年照護模式，為了解其能否利于改善慢性病伴隨的焦慮、抑郁狀態，本文以社區衛生服務中心與“一家人養老院”醫養結合協作為例，進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究資料

將2017 年1 月1 日新入住養老院的老年慢性病患者作為研究對象。入選標準：①年齡≥60 歲；②患有1 種或多種慢性?。òǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病）；③意識清楚，能表達本人意愿者；④自愿參加本研究者。排除標準：①原發性精神障礙；②認知障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 研究步驟

對新入院的老人進行初步篩查，由專業人員詢問并填寫調查問卷，評估其是否存在焦慮和抑郁狀態。符合入選標準者則納入觀察計劃，接受醫養結合模式的養護服務，6 個月再次進行評估，對觀察對象的焦慮抑郁狀態作前后對照分析。

1.2.2 調查問卷質量控制

本研究調查問卷選擇健康問卷抑郁癥狀群量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）中文版和廣泛性焦慮量表（ Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[5-7]。本次研究擔任心理健康評估的人員均經醫學心理科專家培訓合格，獲得調查對象同意后進行現場問卷調查。

1.2.3 醫養結合工作模式

養老院為入住老人提供生活養護服務，社區衛生服務中心提供醫療保健服務，包括：①社區衛生服務中心為待入住人員進行身體健康評估，建立健康檔案，簽約家庭醫生，制定日常醫療及健康方案；②社區衛生服務中心派遣醫護人員定期查房（1 次/周），據慢性病病情及時調整治療方案，在查房后進行常見疾病的健康教育小講課（30 min），對危重老年患者及時通過急診綠色通道實行醫院轉診；③設立中醫康復特色科室，為入住老年人康復訓練任務，增強體質、體能，提高生活質量；為活動不便的老年人提供床邊康復訓練；④養老機構固定規范服務項目，指定專人負責老年人生活起居。

1.2.4 焦慮抑郁狀態評價

PHQ-9 量表評分滿5 分可判定為抑郁狀態[8]；GAD-7 量表評分滿5 分可判定為焦慮狀態[9]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 中文版統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用“均數±標準差（）”表示，符合正態分布和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，數據間差別以P值來表示，P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

共調查養老院老年慢性病患者296 人，其中符合焦慮和抑郁狀態者65 位，男31 例，女34 例；年齡60~91 歲，平均年齡（72.58±6.94）歲。焦慮者27 人，抑郁者38 人，焦慮與抑郁并存者0 人。研究過程中脫落2 例（出院1 例，死亡1 例），入院6 個月實際納入評價者63 人，焦慮者26 人，抑郁者37 人，焦慮與抑郁并存者0 人。兩組觀察前后抑郁、焦慮狀態評分比較有統計學差異（P<0.05）。見表1。

表1 老年慢性病患者干預前后情緒狀態對比（±s）

表1 老年慢性病患者干預前后情緒狀態對比（±s）

組別入院時（n=65）入院6 個月（n=63）t p焦慮評分 11.21±3.81 7.83±3.34 5.106<0.01抑郁評分12.35±3.24 7.90±2.99 7.771<0.01

3 討論

國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發[2013]35 號）明確指出：積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養融合發展[10]。上海是全國第一個進入老齡化社會的城市，也是目前全國人口老齡化程度最高的特大城市。2020 年，上海60 歲以上老人將達500 萬人，其中80 歲以上的將近100 萬人。2025 年將分別為600 萬人和120萬人[11]。上海市進入養老壓力最大時期。由于子女需要應付眾多社會性壓力和撫養下一代的教育壓力，無暇顧及老年人的生活照料、情感交流、社會參與等方面的需求，尤其對慢性病老人的醫療、護理、康復更無能為力，傳統家庭照顧模式削弱[12]。多數研究亦顯示，孤獨是引起老人心理痛苦的首要原因[13-14]。醫養結合模式在現階段較好地彌補了此方面的缺失，可能是本次研究顯示焦慮、抑郁得以改善的原因之一。社區衛生服務中心的“醫”，關注老年人的身體健康；養老機構的“養”，負責老年人的生活起居。專業的全科醫生、護士、護工用她們專業的方法和特有的職業素養，理解老年人的需求，對他們進行疏導和安慰，從而減輕患者抑郁、焦慮的情緒。醫養結合充當了子女和家庭的社會功能，對提升老年人生活質量，實現“老有所養、老有所醫”具有重要意義。

隨著全球逐步進入老齡化社會，慢性病已成為重大的嚴重威脅人類健康的公共衛生問題[15-17]。在各種慢性病進程中，患者均具有不同程度的軀體痛苦，長期病痛又會影響患者的心理。焦慮抑郁狀態在慢性病人群常見[18]，同時，焦慮、抑郁的不良情緒也直接影響著患者疾病的發生、發展和預后[19]。老年慢性病患者的焦慮和抑郁障礙嚴重影響了日常生活，降低了生活質量[20-21]，并且慢性疾病病種越多，病程越長，出現心理問題的可能性越大[22]。老年慢性病患者對疾病癥狀的強迫性思考[23]和對疾病的錯誤認知造成的恐懼心理是引起慢性疾病患者焦慮抑郁的主要原因[24]。本研究結果提示，在醫養結合背景下，老年慢性病合并焦慮抑郁狀態患者的焦慮、抑郁評分得到明顯改善，可能與本次醫養結合綜合管理幫助老年慢性病患者緩解病痛、增強戰勝疾病的信心和改善其生活質量有關。研究人員在定期查房時，除據患者病情及時調整治療護理方案、緩解其軀體痛苦之外，更重要的是在查房過程中積極進行健康宣教，幫助老年人正確了解疾病、樹立信心、消除恐懼。另外，中醫康復及細心生活照料在改善其生活質量方面亦有重要作用。由此可見，醫養結合在慢性病管理中可發揮部分類似心理干預的作用，老年人心境改善有助于提高慢性病管理質量，在現階段具有明顯的經濟和社會效益。

綜上所述，老年慢性病患者焦慮和抑郁狀態是普遍存在的多種因素共同參與的一種社會現象。更多的關注老年人的社會性，給予老年人更多的關懷，緩解其生活壓力、豐富精神世界等，可能是改善老年期焦慮和抑郁狀態的有效方法之一。醫養結合通過服務形式上的“醫療”與“養老”結合，目的是推進理念上的“醫療”與“養老”結合，最終實現老年人傳統養老觀念的轉變。此次研究僅基于醫養結合前后的對照，后續可與社區居家養老相對照，更加科學客觀地評價醫養結合的優勢。