2017—2019 年上海市靜安區(qū)重點人群結(jié)核篩查情況分析

姚 晶，顧凱侃，李智紅，韓志英，張懷慶

中國是結(jié)核病高疫情國家，老年人及糖尿病患者是結(jié)核病的好發(fā)人群[1-2]，為降低我國結(jié)核病疫情，“十三五”《全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求采取多途徑發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的措施，不斷提高病人發(fā)現(xiàn)率。為提高上海市肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率，擴大對重點人群的結(jié)核篩查和主動發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《上海市結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點工作方案》，上海開始探索采用“因癥就診+主動篩查”相結(jié)合的病人發(fā)現(xiàn)策略和措施，對各區(qū)≥65 歲老年人和糖尿病人等高風(fēng)險人群開展結(jié)核篩查。在此背景下，靜安區(qū)自2017 年起結(jié)合基本公共衛(wèi)生項目“老年人健康管理”“慢性病患者健康管理”，對轄區(qū)內(nèi)≥65 歲老年人和≥35 歲在管糖尿病患者開展結(jié)核篩查，現(xiàn)對篩查情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

①從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》導(dǎo)出靜安區(qū)首管理、登記時間為2017 年1 月1 日—2019 年12 月31 日，病種為“肺結(jié)核”的病案信息，并分別篩選出“年齡≥65 歲”以及“合并糖尿病”病案進行分析。②匯總2017—2019 年靜安區(qū)≥65 歲體檢老年人結(jié)核篩查季度報表并進行分析。③將2017 年—2019 年靜安區(qū)在管的≥35 歲糖尿病患者篩查結(jié)核數(shù)據(jù)匯總分析。其中，2017 年1 月1 日—2018 年6 月30 日數(shù)據(jù)來自社區(qū)糖尿病隨訪管理條線醫(yī)生上報，2018 年7 月1 日—2019 年12 月31 日數(shù)據(jù)來自靜安區(qū)結(jié)核病信息管理平臺。

1.2 篩查對象

①≥65 歲本市戶籍體檢老年人。②本市≥35歲有明確診斷并納入社區(qū)管理的2 型糖尿病患者（排除現(xiàn)患肺結(jié)核病患者）。

1.3 篩查方法

①包括結(jié)核病可疑癥狀篩查和胸部X 線檢查。對接受體檢的老年人詢問其結(jié)核病可疑癥狀（咳嗽、咳痰且超過2 周等），對有結(jié)核病可疑癥狀的老年人給予胸部X 線攝片。②社區(qū)醫(yī)生在糖尿病患者隨訪管理時詢問結(jié)核病可疑癥狀并做好記錄。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰且超過2 周等結(jié)核病可疑癥狀時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)予胸部X 線攝片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS16.0 軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。基本情況采用描述性分析，計數(shù)資料采用“率或構(gòu)成比（%）”表示。率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2019 年靜安區(qū)≥65 歲老年肺結(jié)核患者特征

2017—2019 年，靜安區(qū)登記肺結(jié)核患者分別為293、294、283 例，共計870 例，≥65 歲老年肺結(jié)核患者分別為71、81、74 例，共計226 例，老年患者占總登記肺結(jié)核患者的25.98%。根據(jù)2018 年上海統(tǒng)計年鑒，2017 年靜安區(qū)≥65 歲戶籍老年人口數(shù)為21.8 萬計算，則2017 年本市戶籍老年肺結(jié)核患者占65 歲以上老年人口的發(fā)病率為32.11/105，高于2017 年上海市肺結(jié)核登記發(fā)病率（24.9/105）1.29 倍。患者年齡范圍為65~96 歲，平均年齡74 歲，男女性別比為2.70∶1，本市戶籍占97.79%，高于65 歲以下本市戶籍患者比例（χ2=90.789，P<0.05）。病原學(xué)陽性患者占40.71%，低于65 歲以下患者（χ2=18.657，P<0.05）。復(fù)治患者比例（13.72%）、合并其他肺部疾病者的比例（13.72%）均高于65 歲以下患者（χ2=42.599，P<0.05，χ2=62.454，P<0.05），主要發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診（72.57%）及轉(zhuǎn)診（24.78%），65.04%的患者在出現(xiàn)癥狀14 天以內(nèi)到醫(yī)院就診。見表1。

2.2 靜安區(qū)≥65 歲老年體檢人群的結(jié)核篩查情況

根據(jù)2018 年上海統(tǒng)計年鑒，2017 年靜安區(qū)≥65 歲戶籍老年人口數(shù)218,000，則2017 年依托靜安區(qū)“老年人健康管理”項目進行社區(qū)老年體檢的體檢率為5.53%。由于部分老年人已自行進行體檢或行動不便等原因，并未覆蓋到全部老年人，且大部分社區(qū)體檢項目不包含胸部攝片，結(jié)核篩查以詢問疑似結(jié)核癥狀為主。2017—2019 年靜安區(qū)體檢老年人中，其結(jié)核癥狀篩查率為93.99%，有疑似癥狀者占0.09%，累計胸片檢查率為13.12%，未發(fā)現(xiàn)確診患者。見表2。

2.3 2017—2019 年靜安區(qū)肺結(jié)核合并糖尿病患者特征

2017—2019 年，靜安區(qū)登記肺結(jié)核患者中合并糖尿病分別為35、35、31 例，共101 例。2017年肺結(jié)核患者中合并糖尿病者占11.96%，根據(jù)2018 年靜安區(qū)糖尿病患病率約為4.62%推算（2018年靜安區(qū)人口數(shù)為92.41 萬，管理糖尿病患者數(shù)4.27 萬），肺結(jié)核患者的糖尿病患病率約為一般人的2.58 倍。2018 年靜安區(qū)糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病率為81.97/105，高于2017 年上海市登記肺結(jié)核發(fā)病率3.29 倍，即靜安區(qū)糖尿病患者的結(jié)核發(fā)病風(fēng)險是一般人群的3.29 倍。靜安區(qū)年齡在≥35 歲合并糖尿病患者占99.01%，與非糖尿病患者年齡構(gòu)成比差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=49.693，P<0.05），男女性別比為4.32∶1，高于非糖尿病患者男女性別比（χ2=8.656，P<0.05），合并糖尿病者中本市戶籍占95.05%，高于非糖尿病患者本市戶籍比例。病原學(xué)陽性比例（50.50%）高于非糖尿病患者病原學(xué)陽性比例（χ2=4.010，P<0.05），其主要發(fā)現(xiàn)方式及比例分別為：因癥就診（70.30%）、轉(zhuǎn)診（27.72%），健康檢查及其他發(fā)現(xiàn)方式分別僅有1例。見表3。

表1 老年肺結(jié)核患者特征比較 [n(%)]

2.4 靜安區(qū)≥35 歲糖尿病患者結(jié)核篩查情況分析

結(jié)合“慢性病患者健康管理”項目，靜安區(qū)糖尿病患者應(yīng)每季度進行1 次結(jié)核癥狀篩查，2017年—2019 年靜安區(qū)累計應(yīng)篩查糖尿病患者的目標人次數(shù)為 457,394，已開展癥狀篩查人次數(shù)為382,059，癥狀篩查率為83.53%，篩查者中有癥狀者占總篩查人次數(shù)的0.19%，胸片篩查人次數(shù)為474，有癥狀者中胸片檢查率為63.97%，通過近3年對靜安區(qū)≥35 歲糖尿病患者篩查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。見表4。

表2 2017—2019 年靜安區(qū)≥65 歲老年人體檢結(jié)核篩查情況

表3 肺結(jié)核合并糖尿病與非合并糖尿病患者特征比較

2.5 篩查投入成本

依托基本公共衛(wèi)生項目，除≥65 歲老年人、糖尿病患者癥狀篩查和有疑似肺結(jié)核癥狀者胸片篩查外，其他老年人胸部攝片費均通過基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費支出。靜安區(qū)投入35 萬元社區(qū)篩查經(jīng)費，用于社區(qū)重點人群篩查人員的篩查經(jīng)費以及后續(xù)的胸片篩查等。同時為了方便社區(qū)醫(yī)生對糖尿病患者的篩查及統(tǒng)計，靜安區(qū)建設(shè)“糖尿病患者結(jié)核病篩查管理“信息平臺模塊，投入費用約18 萬元。由于老年體檢及糖尿病篩查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者，因此無法進行成本效益分析。

3 討論

結(jié)核病發(fā)現(xiàn)策略包括主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn)策略。目前，我國肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤、因癥推薦等被動方式[1]，近年來，隨著對肺結(jié)核患者的主動發(fā)現(xiàn)效果研究，證明主動發(fā)現(xiàn)是被動發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者的有效補充。肺結(jié)核主動篩查的方式主要包括，通過填寫問卷進行癥狀篩查，胸部X 線攝片檢查、痰涂片檢查及GeneXpert MTB/RIF 分子診斷技術(shù)等。在老年人及糖尿病患者等重點人群中積極推進主動篩查方式，可以彌補傳統(tǒng)被動發(fā)現(xiàn)方式的不足，提高肺結(jié)核患者的檢出率。部分文獻研究肯定了主動篩查結(jié)核的效果和意義[2-5]，但也有學(xué)者指出，主動篩查檢出效果并不理想[6-7]。

表4 2017—2019 年靜安區(qū)在管≥35 歲糖尿病患者結(jié)核篩查情況

通過對靜安區(qū)老年肺結(jié)核患者特征分析顯示，≥65 歲老年肺結(jié)核發(fā)病率高于上海市結(jié)核發(fā)病率，是肺結(jié)核的重點人群，且以本市戶籍為主；通過對合并糖尿病肺結(jié)核患者戶籍、年齡進行進行分析，發(fā)現(xiàn)本市戶籍≥35 歲糖尿病患者是結(jié)核的好發(fā)人群。因此可以肯定在以上重點人群中開展結(jié)核篩查是有意義的，但篩查效果較差：2017—2019 年對≥65 歲戶籍老年體檢人群、≥35 歲糖尿病患者進行結(jié)核篩查，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。分析其可能的原因包括：①靜安區(qū)≥65 歲戶籍老年人體檢率僅為5.525%，未能覆蓋全部老年人群，因此結(jié)核篩查也未能完全覆蓋，篩查率較低，進一步導(dǎo)致未能主動發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者；②肺結(jié)核合并糖尿病患者的因結(jié)核癥狀就診者比例較高，達70.30%，但在糖尿病隨訪做癥狀篩查時卻未檢出肺結(jié)核患者，可能是因為癥狀篩查時隨訪醫(yī)生、糖尿病患者不重視，因此篩查時未能發(fā)現(xiàn)。③目前，無論是老年體檢或糖尿病患者隨訪，疑似結(jié)核癥狀篩查工作均未很好的整合到基本公共衛(wèi)生項目中，工作流程尚未完全通順，因此篩查效果較差。

為提高重點人群篩查效益，文獻建議應(yīng)根據(jù)老年人群及糖尿病患者的結(jié)核相關(guān)危險因素分層，確定肺結(jié)核的優(yōu)先篩查順序，提高篩查檢出率[8]。綜合文獻，老年人患結(jié)核病的危險因素包括糖尿病、吸煙、男性、有結(jié)核病的既往史、有結(jié)核病密切接觸史[2]、合并其他肺部疾病等；糖尿病患者患結(jié)核病的危險因素包括：年齡在≥35 歲、男性、有兩個及以上疑似結(jié)核癥狀[9]、結(jié)核病接觸史、既往結(jié)核病病史、糖尿病嚴重程度、吸煙等。

通過對本區(qū)重點人群結(jié)核篩查的分析，提出以下意見：①對靜安區(qū)≥65 歲老年人群加強宣傳教育，提高其結(jié)核篩查意識。②加強對糖尿病隨訪管理醫(yī)生的培訓(xùn)、提高糖尿病患者對結(jié)核篩查的重視程度。③目前上海市及靜安區(qū)探索在轄區(qū)糖尿病患者隨訪管理平臺中加入結(jié)核篩查隨訪項目，并希望通過獲取糖尿病患者醫(yī)學(xué)影像信息，達到符合篩查條件的患者應(yīng)篩盡篩且提高篩查效益的目的。因此建議將本區(qū)老年人在醫(yī)療機構(gòu)拍攝的胸片檢查結(jié)果也及時接入靜安區(qū)肺結(jié)核患者管理平臺，以便系統(tǒng)化管理并及時發(fā)現(xiàn)疑似患者。④研究、識別重點人群的危險特征，確定優(yōu)先篩查順序，提高篩查效率及檢出率。⑤進一步整合并完善“老年人慢性病管理”“慢性病患者健康管理”重點人群的結(jié)核篩查。目前，結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行重點人群結(jié)核篩查尚處于起步階段，相關(guān)流程及篩查方法有待完善，其效果如何應(yīng)進行長期觀察，因此，我們目前的工作重點仍然是關(guān)注肺結(jié)核患者的主動就診。