上海市社區(qū)全科醫(yī)生支氣管哮喘認(rèn)知度調(diào)查

鄧雯予，陳 良，余榮環(huán)，鄒曉鴻

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和高速的工業(yè)化進(jìn)程，人們生活方式的改變，我國支氣管哮喘的患病率呈現(xiàn)快速的上升趨勢，已成為嚴(yán)重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一[1-2]。目前，全球至少有3 億的哮喘患者，而中國約有3,000 哮喘患者[3]。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的趨勢。本研究旨在通過對上海市社區(qū)全科醫(yī)生關(guān)于支氣管哮喘認(rèn)知度的調(diào)查，了解全科醫(yī)生支氣管哮喘疾病的診療水平，為進(jìn)一步在上海市推進(jìn)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)”項目的開展提供參考，為該項目的人才隊伍建設(shè)提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年3 月9—14 日對上海市42 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的496 名全科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生；②具有使用網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備（電腦、手機(jī)）的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生；②不具有使用網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備的能力。

1.2 研究方法

根據(jù)《支氣管哮喘防治指南(2016 年版)》、《支氣管哮喘基層診療指南（2018 年）》內(nèi)容為指導(dǎo)設(shè)計初步調(diào)查問卷，由呼吸科專家組成員對問卷內(nèi)容進(jìn)行審核，形成最終的調(diào)查問卷。具體內(nèi)容包括：①基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、社區(qū)全科醫(yī)生工作年限和是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；②對支氣管哮喘的認(rèn)知度，包括哮喘的特征、誘因、主要癥狀、體征、主要檢查手段、藥物使用、分期、評估，肺功能操作、肺功能及FeNO 報告分析能力等內(nèi)容。2020 年3 月9 日開始將問卷通過問卷星平臺向研究對象發(fā)放，2020 年3 月14 日結(jié)束問卷調(diào)查，回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過問卷星匯總問卷結(jié)果并進(jìn)行審核，采用Excle2013 導(dǎo)出問卷結(jié)果，對每份問卷進(jìn)行編碼歸檔，由專人雙份錄入電腦確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。計數(shù)資料的描述采用頻數(shù)分布、構(gòu)成比和百分率，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS19.0 軟件，P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本次調(diào)查共回收497 分問卷，剔除1 份不合格問卷（非社區(qū)的全科醫(yī)生填寫），最后形成496 份有效問卷，有效率 99.98%。其中男性 135 人（27.22%），女性361 人（72.78%）。年齡24~64歲，平均年齡（39.5±7.6）歲；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限0.25~44 年，平均（12.5±8.9）年；住院醫(yī)師91 人（18.35%），主治醫(yī)師362 人（72.98%），副主任醫(yī)師40 人（8.06%），主任醫(yī)師3 人（0.6%）；文化程度：大專及以下21 人（4.23%），本科393人（79.23%），碩士81 人（16.33%），博士1 人（0.2%）。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 對支氣管哮喘的特征、誘因、癥狀、體征、主要檢查手段、藥物使用的認(rèn)識情況

448 人（90.32%）的全科醫(yī)生認(rèn)為哮喘是慢性氣道炎癥；哮喘的誘發(fā)因素知曉率情況：認(rèn)為變應(yīng)原、呼吸道感染、藥物、精神緊張、食物為哮喘誘因的全科醫(yī)生分別有495 人（99.8%）、478 人（96.37%）、454 人（91.53%）、438 人（88.31%）、434 人（87.50%），能完整判斷哮喘所包含的誘因的醫(yī)生有396 人（79.84%）。

99.6%的醫(yī)生知道哮喘的主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽；99.19%的醫(yī)生知道哮喘發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的哮鳴音；有41.94%的醫(yī)生認(rèn)為哮喘呼氣相延長，60.08%的醫(yī)生認(rèn)為患者夜間、晨間多發(fā)、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，完全正確的醫(yī)生有131 人（26.42%）。

支氣管哮喘可變氣流受限的客觀檢查方面：分別有96.17%、94.96%、72.98%的醫(yī)生認(rèn)為支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性、呼吸流量峰值平均每日晝夜變異率>10%為哮喘可變氣流受限的證據(jù)，分別有 60.08%、48.59%的醫(yī)生認(rèn)為FEV1/FVC 小于70%、FEV1≤80%為氣流受限的證據(jù)，完全正確的醫(yī)生有101 人（20.36%）。

分別有82.06%、82.26%、96.77%的醫(yī)生認(rèn)為，哮喘需要分別與上氣道阻塞性病變、左心功能不全、慢性阻塞性肺病鑒別，61.09%的醫(yī)生認(rèn)為哮喘不用跟間質(zhì)性肺炎鑒別。

377 名（76.01%）的社區(qū)全科醫(yī)生知曉控制哮喘最有效的藥物為糖皮質(zhì)激素；分別有98.39%、89.31%、88.31%、82.46%和69.96%的醫(yī)生知曉哮喘的常用緩解藥物分別為：速效吸入用β2-受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、短效口服β2-受體激動劑、全身性激素，完全正確的醫(yī)生有276 人（55.65%）。

2.2.2 對支氣管哮喘分期、評估、轉(zhuǎn)診的認(rèn)識情況

111 名（22.38%）名全科醫(yī)生知曉哮喘臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀，并維持12 個月；哮喘評估內(nèi)容方面，知曉需要評估內(nèi)容有哮喘觸發(fā)因素、患者是否有合并癥、臨床控制水平和臨床控制水平的醫(yī)生分別有74.80%、77.22%、89.31%和91.33%，67.34%的醫(yī)生認(rèn)為需要評估患者是否有并發(fā)癥，僅162 名（32.67%）醫(yī)生能正確辨別評估是否有并發(fā)癥。

分別有94.35%、98.99%、70.36%、77.42%、72.38%的全科醫(yī)生認(rèn)為哮喘的評估方法分別包括癥狀、肺功能檢查、ACT、FeNO 和痰/外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)，能完全正確回答的醫(yī)生有269 名（54.23%）。

識別哮喘相關(guān)死亡高危人群方面，分別有95.77%、69.35%、65.52%、46.57%和38.91%的全科醫(yī)生認(rèn)識到過去1 年中，因為哮喘而住院或急診、正在使用或者剛剛停用口服激素、正在使用或者剛剛停用口服激素、有食物過敏史、目前未使用吸入激素的患者是哮喘相關(guān)死亡高危人群，89 名（17.94%）醫(yī)生能完整正確判斷。

支氣管哮喘的轉(zhuǎn)診時機(jī)，92.74%的全科醫(yī)生認(rèn)為因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查的患者需要轉(zhuǎn)診，92.13%的醫(yī)生認(rèn)為規(guī)范化治療后哮喘不能得到有效控制的患者需要轉(zhuǎn)診，88.71%的醫(yī)生認(rèn)為為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗的患者需要轉(zhuǎn)診。

138 名（27.82%）全科醫(yī)生知道ACT 評分16-19分提示哮喘部分控制。62.5%的醫(yī)生認(rèn)為哮喘初始治療后，應(yīng)在3-6 個月后隨訪肺功能。

2.2.3 支氣管哮喘相關(guān)輔助檢查的操作、報告解讀情況

參與調(diào)查的醫(yī)生中，48 人（9.68%）使用過便攜式肺功能儀；分別201 人（40.52%）和79 人（15.93%）的醫(yī)生認(rèn)為自己具有解讀肺功能和FeNO 報告的能力。

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生支氣管哮喘掌握情況的影響因素logistic 回歸分析

醫(yī)生對哮喘的特征、評估內(nèi)容、評估方式、肺功能報告解讀的掌握情況，與醫(yī)生是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 醫(yī)生哮喘掌握情況影響因素logistic 分析（r）

3 討論

近年來，全球范圍內(nèi)哮喘患病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。2010 年哮喘流行病調(diào)查研究CARE 的研究結(jié)果提示我國14 歲以上人群哮喘患病率為1.24%[4]。支氣管哮喘的發(fā)病率較高，是一種慢性病，具有病情反復(fù)、病程長的特點，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也可能加重患者及家屬經(jīng)濟(jì)、精神壓力與負(fù)擔(dān)[5]。我國的大部分哮喘患者在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院診治，所以基層醫(yī)院在哮喘的診斷、治療、隨訪和教育工作中處于關(guān)鍵位置[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生是居民健康的守門人，全科醫(yī)生提高首診能力，才能按照慢性病發(fā)生規(guī)律做好連續(xù)性管理，真正做好慢性病管理工作[7]。

根據(jù)本次研究結(jié)果，社區(qū)全科醫(yī)生能基本掌握支氣管哮喘的理論知識，但掌握程度不夠，基本功不夠扎實，這一結(jié)果與黃玲玲等的一項研究結(jié)果一致[8]。90.32%的醫(yī)生能認(rèn)識到哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，88.31%~96.37%的醫(yī)生能掌握哮喘的部分常見誘因，盡管99.19%、99.6%的醫(yī)生掌握了哮喘發(fā)作的主要特征及典型癥狀，但關(guān)于哮喘的呼吸相改變情況、緩解條件的了解程度差異較大，不到1/3 的醫(yī)生能完全正確掌握哮喘誘因及主要癥狀，絕大部分醫(yī)生知道可變氣流受限的客觀證據(jù)，仍有近半數(shù)甚至半數(shù)以上醫(yī)生不能區(qū)別哮喘與慢性阻塞性肺病的肺功能特點。醫(yī)生普遍對哮喘的常用緩解藥物比較了解，但只有76.01%的醫(yī)生明確糖皮質(zhì)激素是控制哮喘的最有效的藥物。

哮喘的評估方面，醫(yī)生對哮喘的評估內(nèi)容及評估方法了解情況較好，均有70%以上的醫(yī)生掌握了部分具體內(nèi)容，但能完全掌握的醫(yī)生不到1/3，對哮喘的臨床分期、實際評估掌握情況不理想，與2015 年金華市的一項哮喘認(rèn)知度調(diào)查研究結(jié)論[9]沒有有明顯改差別。22.38%的醫(yī)生能通過哮喘的癥狀、維持時間分辨哮喘的分期，27.82%的醫(yī)生能通過ACT 來辨別哮喘的控制程度，而使用ACT 對哮喘評估是一項基層醫(yī)院評估哮喘控制情況和改善哮喘管理質(zhì)量的有效工具，可以提高患者哮喘的控制水平[10-11]，全科醫(yī)生需要進(jìn)一步熟悉并掌握使用。絕大部分醫(yī)生能掌握哮喘的轉(zhuǎn)診時機(jī)。

社區(qū)全科醫(yī)生對肺功能檢查操作以及相關(guān)檢查報告的解讀能力不理想，僅有小于10%的醫(yī)生操作過肺功能檢查，具備解讀肺功能報告能力的醫(yī)生40.52%，可以解讀FeNO 報告的醫(yī)生只有15.93%，這可能跟目前大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒有開展肺功能、FeNO 檢查有關(guān)[6]。

根據(jù)本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生雖然對支氣管哮喘各方面的知識都有一定程度的了解，但是掌握的內(nèi)容不夠扎實，臨床應(yīng)用能力欠佳。這樣的現(xiàn)狀并不能滿足呼吸疾病患者的臨床需求，因此社區(qū)全科醫(yī)生還需要進(jìn)一步提升呼吸疾病方面理論知識、臨床實踐、臨床技能等能力。回歸分析結(jié)果顯示經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生對哮喘知識的掌握情況優(yōu)于未參加培訓(xùn)的醫(yī)生，堅持開展全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是為社區(qū)不斷輸送優(yōu)秀人才的重要途徑。社區(qū)全科醫(yī)生對支氣管哮喘知識的掌握情況參差不齊，在落實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)項目前，需要提升社區(qū)全科醫(yī)生基層呼吸科常見慢性病的防診治能力，為項目的開展提供人才儲備，才能真正服務(wù)患者，為患者提供及時、準(zhǔn)確的預(yù)防、診療、隨訪等醫(yī)療服務(wù)，迎接日益嚴(yán)峻的呼吸系統(tǒng)疾病臨床需求的挑戰(zhàn)。