腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)結(jié)合自制網(wǎng)塞應用于大疝囊腹股溝疝的臨床研究

張華杰，樊慶洋，王 楨，徐樂君

腹股溝疝是一種臨床常見病，尤其在基層醫(yī)院更為常見。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)對腹股溝區(qū)進行廣泛分離，局部損傷較大，可能致精索損傷或睪丸萎縮。目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)已成為腹股溝疝的外科治療金標準[1]，其以術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點而被外科醫(yī)師廣泛應用[2]，其中又以TEP（腹腔鏡下完全腹膜外疝修補）療效更為得到肯定，但TEP手術(shù)使用的器材和補片等價格昂貴，并且一般只用于疝囊直徑小于4 cm 患者，傳統(tǒng)TEP 僅修補腹膜筋膜缺損，而腹壁缺損仍然存在，補片釘合又有一定的慢性疼痛并發(fā)癥，因此本研究在TEP 術(shù)式的基礎(chǔ)上采用自制網(wǎng)塞[3]填塞腹壁缺損和平型補片免釘合方法來強化腹股溝疝流出道修補，臨床特別應用于腹壁缺損≥6 cm 的大疝囊腹股溝疝患者，取得了滿意效果，擴大了TEP 手術(shù)適應證范圍，同時可降低患者費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 月—2019 年6 月，將上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院（原上海市第二人民醫(yī)院）收治的30 例行TEP 加自制網(wǎng)塞填塞腹壁缺損修補術(shù)的大疝囊（腹壁缺損≥6cm）腹股溝疝患者作為研究組，并將既往和同時期上海市第二人民醫(yī)院收治的30 例行TEP 單純平型補片免釘合疝修補的大疝囊腹股溝疝患者作為對照組。其中男性55 例，女性5 例，患者年齡為42~87 歲，平均年齡為（57.6±2.4）歲。患者疝類型有直疝13 例，斜疝47 例；單側(cè)疝59 例；雙側(cè)疝1 例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前腹股溝疝類型單側(cè)及雙側(cè)疝例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管麻醉。仰臥位頭低腳高15°，向疝部位對側(cè)傾斜手術(shù)床，術(shù)前將疝內(nèi)容物還納入腹。選擇臍下緣約1.5 cm 切口，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，用手指沿腹直肌及其后鞘之間向下分離，半月線以下腹直肌后鞘缺如，注意勿分破腹膜。將腹腔鏡鏡管向恥骨方向鈍性分離腹膜前間隙，置入螺旋鏡鞘，進氣CO2壓力維持在12~14 mmHg，在腹腔鏡引導下分別于臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3，2/3 處穿刺5 mm Trocar 兩操作孔。擴大游離患側(cè)腹膜前間隙，外側(cè)至髂腰肌，下至恥骨，內(nèi)側(cè)至腹中線，同時仔細辨認疝囊與腹壁下血管的解剖關(guān)系。直疝疝囊和較小的斜疝疝囊，局限在腹股溝區(qū)，疝囊游離較容易。對于完全進入陰囊的可復性較大斜疝，腹壁缺損≥6 cm，大多數(shù)疝囊是空虛的，在疝囊頸外側(cè)將其游離，近端接扎切斷，遠端曠置于腹股溝管。盡可能分離精索與腹膜，直至距內(nèi)環(huán)口6~8 cm，使精索腹壁化，顯露整個恥骨肌孔，其可見腹壁缺損的大小、位置。對于較大的斜疝疝囊，偶可見腹壁下血管斜跨疝囊，影響?zhàn)弈矣坞x，可將其結(jié)扎切斷，再進行分離。完成整個腹膜前間隙游離后，選用15×15 cm2巴德聚丙烯補片，根據(jù)術(shù)中情況裁剪補片，剩余部分制作圓錐形網(wǎng)塞，網(wǎng)塞高度為3~4 cm、直徑3~6 cm，網(wǎng)塞大小根據(jù)腹壁缺損大小而定，網(wǎng)塞填塞應按疝流出道方向，尖端指向外環(huán)，網(wǎng)塞底面平內(nèi)環(huán)口，朝向腹膜，網(wǎng)塞置入后恰到好處，封堵整個疝流出道的腹壁缺損段。再置入平形補片，補片的位置以腹壁缺損為中心，補片的下緣插入已分離好的精索與腹膜之間，將疝囊拉向補片的腹膜面，覆蓋整個恥骨肌孔，不論腹壁缺損大小，補片、網(wǎng)塞無需釘合器固定。對照組省去網(wǎng)塞制作及填塞步驟，其余操作和研究組相同。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后異物感、陰囊血腫、一次性手術(shù)耗材、恢復正常工作生活時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析和處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差”（）表示，以百分率表示計數(shù)資料，以卡方檢驗，以P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組全部順利完成手術(shù)、24 h 后下床活動，2~3 d 出院。研究組（置入網(wǎng)塞）術(shù)后異物感2 例，陰囊血腫1 例，異物感3 周內(nèi)消失。對照組（非置入網(wǎng)塞）異物感1 例，恢復時間同對照組，2 例發(fā)生陰囊血腫，穿刺抽液后1 月內(nèi)治愈。兩組隨訪6~36月均無復發(fā)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、陰囊血腫例數(shù)、一次性耗材費用及切口異物感例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表1 兩組臨床觀察指標比較（±s）

組別例數(shù)（n）手術(shù)時間（min）陰囊血腫或積液（n）術(shù)后住院時間（d）一次性耗材費用（元）術(shù)后異物感（n）術(shù)后復發(fā)（n）研究組 30 58.47±0.60 1 2.59±0.05 1178.82±6.7 2 0 1 t 1.224 0.892 1.043 1.627 1.161 0.862對照組30 58.21±0.53 2 2.57±0.04 1059.36±6.2 1 P 0.847 0.642 0.298 0.493 0.488 0.735

3 結(jié)論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)成為外科治療腹股溝疝的成熟手段。基本術(shù)式有TAPP 和TEP 術(shù)。由于TEP 完全腹膜前進路，無需進入腹腔，避免了對腹腔內(nèi)臟器的損傷及腹腔內(nèi)粘連的形成[4]，故TEP 術(shù)相對手術(shù)并發(fā)癥較少。但傳統(tǒng)TEP 需使用價格高昂的一次性手術(shù)耗材，如一次性釘合器、預制成型補片（如3Dmax 網(wǎng)片）等，患者難以承受，使TEP 手術(shù)不能得到廣泛開展。傳統(tǒng)TEP 為防止網(wǎng)片卷曲、移位，強調(diào)補片固定，采用疝釘合器將補片固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶邊緣、Cooper 韌帶、腹橫肌弓狀緣聯(lián)合肌腱及腹橫肌上，容易引發(fā)術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥。有文獻報道傳統(tǒng)TEP 引起術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達4%~5%[5-6]。很多學者采取補片免固定方法來減少慢性疼痛的發(fā)生，收到很好的效果，并進行了臨床對照研究，認為在治療效果、復發(fā)率方面與網(wǎng)片釘合無明顯差異，但術(shù)后疼痛明顯減少[7]。國內(nèi)外關(guān)于大直徑腹股溝疝的腹腔鏡下修補效果未有一致意見[8]。目前補片免固定TEP 一般多用于腹壁缺損腹壁缺損<4cm 的腹股溝疝，但對于腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝，單純行免固定TEP 是不夠的。因TEP 術(shù)式只修補恥骨肌孔內(nèi)的腹橫筋膜缺損，而對腹壁缺損沒有修補，疝流出道還在，如腹壁缺損巨大，單純的補片很難支撐住如慢性咳嗽、前列腺肥大等病人來自腹腔內(nèi)壓力的沖擊。對于此種大腹股溝疝，研究人員在補片免固定的基礎(chǔ)上采用自制網(wǎng)塞填塞技術(shù)來封堵疝流出道，取得了滿意的效果。網(wǎng)塞充填式TEP 修補了腹橫筋膜缺損，同時也修補了腹壁缺損，其不但用于腹壁缺損較小的疝，更適應于腹壁缺損較大的直疝及斜疝，明顯增加補片修補腹股溝疝的應用范圍，擴大了手術(shù)指征。研究人員取材于普通的聚丙烯網(wǎng)片，臨場制作，根據(jù)腹壁缺損大小、腹股溝疝類型等個體化因素進行量身定做。自制網(wǎng)塞為一個錐型疝環(huán)充填物，高度、直徑和腹壁缺損完全相等。網(wǎng)塞植入時，尖端指向外環(huán)，底面平內(nèi)環(huán)口朝向腹膜，放置后的網(wǎng)塞完全契合在腹壁缺損中，在網(wǎng)塞與腹膜之間再植入足夠大的補片覆蓋整個恥骨肌孔，網(wǎng)塞、補片無需另行固定。對腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝行免固定TEP 疝修補時，補片和網(wǎng)塞同等重要。平型補片加強了腹股溝管后壁，網(wǎng)塞則完全封堵了疝流出道，徹底杜絕疝的復發(fā)。從手術(shù)效果上看，補片免固定TEP 加用網(wǎng)塞充填技術(shù)才是一種比較完美的腹腔鏡疝修補術(shù)式。

網(wǎng)塞充填式TEP 術(shù)使用網(wǎng)塞充填腹壁缺損時，應避免網(wǎng)塞尖端過度外置，以防網(wǎng)塞進入外環(huán)皮下處或進入陰囊內(nèi)，使網(wǎng)塞失去封堵效果。網(wǎng)塞的置入不會壓迫精索，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)睪丸腫痛的病例，隨訪也沒有睪丸萎縮現(xiàn)象。少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后異物感，隨著正常生活的恢復異物感逐漸消失。網(wǎng)塞充填式TEP 無其他不良反應發(fā)生，其并發(fā)癥和對照組相仿。對開放型無張力疝修補術(shù)后復發(fā)的病例也適應于網(wǎng)塞充填式TEP，其避開了前入路原切口處的補片粘連，直接從后入路進入腹膜前間隙，將復發(fā)疝囊從精索上分離出來，使精索腹壁化，置入網(wǎng)塞和補片，縮短了手術(shù)時間，目前腹腔鏡手術(shù)在雙側(cè)疝與復發(fā)疝方面的優(yōu)勢已得到認可[9-10]。女性患者同樣也適用網(wǎng)塞充填術(shù)式，腹股溝管內(nèi)為子宮園韌帶，研究人員采取子宮園韌帶離斷將其和疝囊及腹膜一并向上分離至內(nèi)環(huán)口6~8cm，再置入網(wǎng)塞及補片完成手術(shù)，隨訪效果滿意。疝囊越大、腹壁缺損越大，技術(shù)要求越高，手術(shù)時間相對延長，陰囊血腫發(fā)生率較高，是TEP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[11]，本組共計有3 例發(fā)生術(shù)后陰囊血腫，均予以穿刺抽液后恢復。從本次臨床研究中可以明確，網(wǎng)塞充填式TEP 適用于腹壁缺損≥6cm 的大腹股溝疝的治療，可在直視下操作，網(wǎng)塞制作不增加手術(shù)耗材費用，補片免固定不會損傷神經(jīng)血管，術(shù)后恢復快，無疼痛發(fā)生，并發(fā)癥少。

通過腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)結(jié)合自制網(wǎng)塞應用于大疝囊腹股溝疝的臨床研究，對于腹壁缺損≥6cm 的大疝囊腹股溝疝，通過腹膜外間隙植入免固定平型補片修補腹橫筋膜缺損，結(jié)合自制合適網(wǎng)塞，徹底填塞腹壁缺損處，達到第二重屏障的作用，徹底杜絕疝術(shù)后的復發(fā)。網(wǎng)塞充填技術(shù)是對補片免固定TEP 術(shù)式改進和完善，網(wǎng)塞充填式TEP 是一種更安全、實用、更為理想的疝修補術(shù)式，具有較廣的臨床應用前景和價值。