全結腸系膜切除術、傳統根治術應用于Ⅲ期結腸癌治療中的價值對比

黃永周，李漪，叢竹軍，劉永江，張偉

石河子大學醫學院第一附屬醫院普外科，新疆石河子 832008

有國外學者[1]首次提出新型結腸癌手術理念——完整結腸系膜切除術（CME）以來，結腸癌患者術后的5年生存率顯著提高，由 82.1%提高至89.1%，且局部復發率明顯下降。有研究證實，與傳統結腸癌根治術相比，對結腸癌患者采取CME治療，其標本切除長度、淋巴結清掃數量、供給血管長度、系膜面積等指標均存在明顯優勢。但也有報道顯示[2]，CME在手術時更容易造成內臟損傷，甚至可能引起呼吸衰竭、膿毒血癥。隨著腹腔鏡技術的應用，使CME的優勢能夠得到更充分地體現，且術后切口疼痛、感染風險更低，術后恢復時間更短。為研究CME的應用價值，該文將對2015年12月—2017年12月期間在該院治療的98例Ⅲ期結腸癌患者中分別應用CME以及傳統根治術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行治療的98例結腸癌患者為研究對象。納入標準：①經病理證實確診為結腸癌，術前臨床分期為Ⅲ期；②擬定手術治療方案；③未發生其他部位轉移。排除標準[3]：①感染性腸疾病患者；②急診手術患者；③轉移至其他器官患者；④術前采取新輔助化療治療患者；⑤無法耐受手術治療患者等。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組49例，男性29例，女性20例；年齡38～76歲，平均（57.21±5.97）歲。 對照組 49 例，男性 26例，女性 23 例；年齡 39～77 歲，平均（58.02±6.03）歲。兩組患者上述資料差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均對該次研究知情同意，經過倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組治療方案：采取傳統結腸癌根治術治療，選擇外側入路，將病灶上下緣腸管切除，長度約為10 cm，進行腸旁、中間淋巴結清掃，找到供應該段腸管的血管，結扎切斷。

觀察組治療方案：采取CME治療，具體方法：采取仰臥位，全麻后，建立CO2氣腹。當腫瘤位于右半結腸時，采取Kocher手法，游離十二指腸、胰頭，由腸系膜根部游離至起始部，顯露供養血管，對胰腺鉤突、十二指腸表面的淋巴脂肪組織、系膜等進行銳性分離，使腸系膜上靜脈、后方上動脈均充分顯露，結扎血管的起始部，將右結腸血管、回結腸血管離斷。對結腸肝曲癌患者，應結扎胃網膜右動靜脈、中結腸血管，徹底清掃淋巴組織。若腫瘤位于左半結腸，應游離到結腸脾曲，建立后腹膜平面，對乙狀結腸系膜、降結腸系膜進行銳性分離。將橫結腸、大網膜分離后，使小網膜囊完全暴露，將橫結腸兩層系膜進行分離，根部血管進行高位結扎，徹底清掃淋巴組織。在左腹部作手術切口，長度約為4 cm，從腹腔牽拉出腸管，整塊切除病變結腸、系膜，行腸吻合，重建腸道，回納腹腔，清潔創面，常規留置引流管，手術結束。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的術中相關指標，包括術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、近切端及遠切端距腫瘤距離等。對比患者的術后恢復指標，包括首次通氣及排便時間、開始進食時間、下床活動時間以及住院時間。對比患者的預后指標，包括并發癥發生率以及術后2年內病死率、復發率等。

1.4 統計方法

數據處理使用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中相關指標對比

觀察組患者的出血量明顯低于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的手術時間、近切端及遠切端距離差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術中相關指標對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術中相關指標對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

組別 出血量（mL） 手術時間（min） 淋巴結清掃數目（枚） 近切端距離（cm） 遠切端距離（cm）觀察組（n=49）對照組（n=49）t值P值128.62±23.29 147.36±21.20 4.165＜0.05 158.38±33.93 165.91±36.29 1.060＞0.05 33.92±4.36 24.45±3.13 12.351＜0.05 17.27±2.12 16.47±2.44 1.732＞0.05 15.92±2.65 15.02±2.25 1.812＞0.05

2.2 術后恢復指標對比

兩組患者首次通氣、排便、開始進食、下床活動以及住院時間等術后恢復指標均差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標對比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表2 兩組患者術后恢復指標對比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

組別 首次通氣 首次排便 開始進食 下床活動 住院時間觀察組（n=49）對照組（n=49）t值P值4.26±0.55 4.32±0.58 0.525＞0.05 5.18±0.92 5.29±1.01 0.564＞0.05 6.02±1.18 5.95±1.27 0.283＞0.05 24.34±4.79 25.05±5.02 0.716＞0.05 14.02±2.98 13.02±3.03 1.647＞0.05

2.3 預后指標對比

兩組患者并發癥率差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2年，觀察組患者的病死率、復發率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者預后指標對比[n（%）]Table 3 Comparison of prognostic indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

CME的核心即完整切除結腸系膜+高位結扎中央血管，隨著CME手術理念的提出以及在臨床上的應用，發現該術式在清掃淋巴結方面具有顯著優勢[4]。與傳統根治術相比，進行CME手術后，患者5年局部復發率顯著下降，由6.5%降低到3.6%，而癌癥相關性存活率則相應提升，由82.1%提高到89.1%。由此可見，CME對提高結直腸癌療效具有積極意義。有學者提出，常規結腸癌手術治療效果不理想主要是由于手術操作層面不夠清晰，例如系膜切除不完整，血管起始部顯露不足。而充分暴露結腸系膜、結扎動脈血管起始部正是CME的技術要點，對臟壁層筋膜進行連續、銳性分離后，不僅能夠保證臟壁層筋膜的完整，避免系膜破裂引起腫瘤播散，還能夠實現病變區域淋巴結清掃最大化，提高治療效果，預防復發。

研究發現[5]，淋巴結清掃數目直接影響結腸癌預后，尤其是Ⅲ期結腸癌患者。有報道指出，20%的Ⅲ期結腸癌患者均存在系膜根部淋巴結轉移陽性情況，因此進行CME治療能夠使Ⅲ期患者更多收益。在該次研究中，兩組患者相關術后恢復指標、并發癥率均差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者的出血量明顯低于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組（P＜0.05），表明兩種治療方案均能夠達到良好的治療效果，但CME在降低術中出血量、清掃淋巴結方面具有一定優勢。以往有報道顯示[6]，CME治療的淋巴結清掃數目為（32.9±5.6）枚，而傳統手術患者僅為(24.5±3.2)枚，差異有統計學意義（P＜0.05），與該次研究結果基本相符。同時，在該次研究中，術后2年，觀察組患者無病死，復發率為4.08%；對照組患者病死率為8.16%，復發率為18.37%，差異有統計學意義（P＜0.05），表明CME治療結腸癌可降低病死率及復發率，該優勢主要與CME在淋巴結清掃數目方面的優勢相關。以往有報道顯示[6]，CME治療Ⅲ期結腸癌的2年內復發率為5.2%，而傳統手術方案的復發率為21.8%，與該次研究結果一致。從結腸癌轉移情況上看，一般為沿淋巴管轉移，0.8%～2%的患者為跳躍轉移。傳統根治術在手術時由于中央區血管暴露不充分，且動靜脈未結扎并切斷，因此只能實現D1、D2根治，D3淋巴結并沒有清除，而病灶殘留正是導致局部復發的主要原因。進行CME治療后，可在實現淋巴結清掃最大化的同時，利用腹腔鏡精準操作減少周圍臟器及血管的破壞，降低出血量。在遠近切緣距離腫瘤的距離方面，兩種手術方案并無顯著差異，表明兩者均符合腫瘤根治標準[7-8]。

綜上所述，在Ⅲ期結腸癌治療中應用CME可降低術中出血量，且淋巴結清掃更加徹底，有利于改善患者遠期預后。